第1个回答 2022-07-18
保险诉讼94：保险合同中特别约定不明确,免责无效
现如今，很多公司都会自己的员工投保团体意外险以及医疗险，一方面提高了员工的福利待遇，对员工的稳定性有非常大的好处，另一方面一定程度也减少了公司要承担的责任，规避企业经营风险。
同时，保险并不能兜底所有的风险、解决所有的问题，保险在投保的时候保障哪些内容都已经以条款的形式进行了确认。但是这些不在保障范围的保险事故发生后，保险公司是否要进行赔偿呢？是不一定的。
本案例就是如此，我们一起来看下：
事情经过：
2018年11月27日，某建设公司在中国人寿某公司投保建筑工程团体意外险一份，附加意外医疗，保障期限一年，被保险人数为50人，保险费合计10410元。
保险条款处特别约定：此工程不涉及高空作业。
2019年6月23日，该建设公司工人吴某在建设工程中不慎摔伤 （距地面3米左右，超出高空作业标准线2米的界定） ，吴某于当日入浙江省衢州市人民医院住院治疗，共计支出医疗费22874.84元。
2020年4月5日，经杭州明皓司法鉴定所萧山分所出具司法鉴定意见书：吴某为10级伤残
2020年6月5日，吴某出具转让书，载明该建设公司已支付其全部医疗费用及各项赔偿金，其同意将相应全部保险金请求权转让该建设公司。后该建设公司就受让的保险金请求权向人寿保险萧山公司申请理赔，人寿保险萧山公司以不在保险责任范围内予以拒赔。
（正常情况下，应该由吴某作为原告向保险公司申请赔偿，保险公司将赔偿给到吴某手中；在此案例中，因为建设公司已经对吴某进行了赔付，所谓吴某就将属于自己的权利转让到了建设公司手中。而且我们要明白一点，此时吴某可以同时向保险公司、建设公司申请两笔赔偿，这个意外险只是员工的福利，本身不能抵消建设公司的赔偿责任）
另，该建设公司已在投保时向保险公司声明工程建设项目内容：采光顶、采光井制作安装，依据常识判断，应该存有大量高空作业内容。
建设 公司 观点：
[if !supportLists]l [endif]保险合同中未约定“保险人对高空作业产生的意外伤害不承担责任”，且事先已告知案涉工程存在高空作业内容，保险公司未采取合理方式提醒自己注意投保单中“此工程不涉及高空作业”系免除责任情形，不能据此免除责任；
[if !supportLists]l [endif]双方对“此工程不涉及高空作业”理解有争议，应当作出对投保人有利的解释
建设公司要求保险公司对高空作业下产生的意外伤害承担赔偿责任，并承担伤残鉴定费用。
保险公司观点：
保险公司认为双方已特别约定“此工程不涉及高空作业”，且建设公司在投保单中对上述约定亦签字盖章确认，案涉意外伤害属于高空作业过程中发生的，不在保险责任范围。
一审法院观点：
争议焦点，吴某从3米高空处跌落是否属于保险责任
保险合同特别约定中仅载明 “此工程不涉及高空作业 ”，但并未就“ 此工程不涉及高空作业” 是否系责任免除情形作出明确约定，故不能据此认定系责任免除情形。
另，建设公司在投保时已向保险公司提供相关工程资料，保险公司对案涉工程是否存在高空作业理应知悉，即便约定中 “此工程不涉及高空作业” 系免除保险人责任的条款， 保险公司 应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
“明确说明义务”应理解为保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当就免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。
本案中，保险公司仅在投保单、保险单中载明“ 此工程不涉及高空作业” ，未对上述约定会产生责任免除的法律后果作明确说明，应视为保险公司未就免责条款向投保人履行明确告知义务，该条款不生效。
同时，保险公司和建设公司对 “此工程不涉及高空作业” 条款的理解存在争议，且在保险条款等未将高空作业排除在保险责任范围的情况下，根据不利解释原则，本案亦应当作出不利于格式合同提供方保险公司的解释。
法院判处：保险公司承担赔偿责任
赔偿伤残及医疗费用6.5万元（鉴定费用1200元不属于保险公司的赔偿范围）
经纪人说：
有时候为什么不建议客户对保险内容询问的太清楚，因为如果事前问清楚的话，那么在面临纠纷的时候，客户一方其实不占优势。
[if !supportLists]l [endif]比如这个案例中，建设公司投保团体意外险，特别约定：不涉及高空作业（两米以上）。保险公司始终未就该项内容进行明确解释说明，包括口头或者书面告知，客户也始终没有就这个问题向保险公司进行询问。
[if !supportLists]l [endif]后来，这个地方出现了问题，一个员工从离地三米的高空跌落摔伤。然后保险公司拒赔。
[if !supportLists]l [endif]客户不答应，然后起诉，能赢的原因就是保险公司未就该内容进行明确说明。
简单来说，离地两米以上的摔伤，不管客户是否问道，保险公司都不会进行赔付。但是如果客户不问，客户还有通过诉讼赢回来的几率；如果问了，连这个几率也就没有了。
从另外一个方面而言，也就是建设公司规避自身风险而言，也建议在投保前确认是否包含高空责任，同时呢更换投保为雇主责任险。