第1个回答 2022-07-04
保险诉讼-54，究竟是保险责任条款还是免除保险责任条款？
（2019）闽0111民初5926号+(2020)闽01民终2675号
今天这个案例，先说结论，投保人输了，一审、二审都败诉，而且还没有请律师，这种情况在过往的案件中是比较少见的。我估计也是因为律师一看这种情况，大概率打不赢，还不如不接……
这个案件起因在于未成年人18周岁前和之后，身故和重疾险的赔偿通常是会区分开的，18周岁前的赔付额度会少一些。本案中投保人就是这样认为的，究竟是什么情况，我们先来看案例。
案情介绍
2013年12月23日父亲江某给自己的儿子 （2012.2出生） 出生投保终身寿险（分红型）一份，同时附加重疾险，保险金额均为134140元，年缴保费2400元。
纠纷条款约定：
身故保险金的数额为： ①如果被保险人身故时未满18周岁（不含18周岁生日当日），则身故保险金的数额等于您已交纳的本合同和附加合同的累计保险费数额； ②如果被保险人身故时已满18周岁（含18周岁生日当日），则身故保险金的数额等于保险金额。……
被保险人经医院初次确诊因意外伤害，或者于本附加合同生效之日起1年后非因意外伤害导致，罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。 重大疾病保险金数额为被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下的身故保险金数额。
此后连续六年交纳案保险费，六年总计14400元
2019年2月18日，保险公司向江某账户转账支付红利334.25元。
2019年，江某以儿子 （时年7岁） 患有听力障碍为由，向保险公司申请理赔。
同年6月2日，保险公司向江某发出一份《理赔决定通知书》，通知同意理赔，给付的保险金即为六年的保险费14400元。
争执点：
主附险在“保险责任”条款约定：被保险人于合同生效之日起1年后非因意外伤害导致罹患附加合同所定义的重大疾病，保险人将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，附加合同和主合同同时终止。
重大疾病保险金数额为被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下的身故保险金数额。如果被保险人身故时未满18周岁（不含18周岁生日当日），则身故保险金的数额等于已交纳的主合同和附加合同的累计保险费数额。
江某不服
认为应该按照保险金额 134140元 来赔偿，而不是累计保费，为此提出以下4点：
一、保监会只对未成年的身故责任的保额进行了限制，但是保险公司为了减轻保险责任，对未满18周岁的未成年人发生的重疾也按照身故赔偿金对待，有失公平，是故意免除、减轻责任的做法。
二、保险合同中免除被告责任的“未满十八周岁发生重疾不赔保险金”的相关条款，被告在订立合同时没有作出足以引起原告注意的提示，因此该条款不发生法律效力。
三、合同中“重疾定义”没有规定某时间段保险人免责的说明，而2007年8月中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中明确载明如果保险公司仅承担被保险人在某个年龄之后的保障责任则须在疾病定义中特别说明，因此相关条款亦不符合规定。
四、保险合同中有关重疾免责条款的概念、内容及其法律后果等，被告的业务员在销售保险业务时对相关内容也没有尽到“明确说明”的义务。
综上所述，侵害了投保人的合法权益，该免责条款无效，保险公司应当承担全部保险责任。
保险公司辩称：
一、案涉保险合同对保险责任条款作了明确约定，被告依据保险条款作出的理赔结论合法、合理。
1．原告争议的条款，是保险责任条款，不是免责条款。案涉合同的免责条款在保险合同中专项列明，且使用了加黑加粗字体，与普通条款字体显著不同。保险责任条款和免责条款分别针对不同内容作出规定，具有不同法律属性，当事人所承担的责任和义务也有所不同。
2.保险责任条款中规定保险金的赔付规定符合保险法的规定，合法有效。保险责任条款属于保险基本条款，是保险合同中约定由保险人承担的危险范围，在保险事故发生时所负担的赔偿责任，该条款虽系保险公司单方面拟定的条款，但是经过银保监会的备案，是保险公司拟定险种的基础，同时在保险条款阅读指南第一条明确提示了保险责任的定义。
3．免责条款其本质是合同中减轻免除保险公司在保险责任范围内本应当有保险公司承担的给付义务，由于某些特定的事由得以全部免除或者部分免除。免责条款应当明确说明。保险责任范围条款、保险金额、保险责任中身故保险金、高残保险金以及重疾赔付金并不在保险人应当明确说明的范围内，投保人应对保险责任条款尽到合理注意义务。
4．投保人作为完全民事行为能力人，应对自己签订合同的行为承担相应责任。保险法基于对投保人的特殊保护已经规定了保险公司必须履行的“明确说明”义务，除此之外的合同内容，应属于投保人作为合同当事人自己应当履行的审核义务、合理注意义务，并为此承担相应民事责任。
二、在原告投保前，被告已向其就保险条款内容作出了说明，且原告也在投保单上进行了签字，合同条款理应对双方发生法律效力。案涉保险经双方充分沟通，原告自愿选择购买。该款产品的主要卖点是强调保费低、享受分红的同时享有保障。投保人也是基于上述卖点购买了主险、附加险。
综上所述，原被告之间的保险合同合法有效，双方约定的保险责任条款属于基本条款，且被告已按照合同约定进行了赔付，原告要求按照保险金额赔付没有事实及法律依据 。
一审法院认为：
人身投保提示书已在第三条提醒投保人详细了解含保险责任在内等条款的内容，因保险责任的说明义务轻于责任免除条款，因此法院认为被告在落款处的签名应推定为已知悉保险责任的约定。 同时，该保险责任条款亦不属于规定的无效情形。
因此，原告的诉讼请求，本院不予支持。
二审法院认为：
江某主张涉及条款为免责条款；保险公司主张该条款非免责条款，只是保险责任条款。法院院认为，上述条款是确定保险人承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题，保险人责任条款是确定免除保险人责任条款的前提，不属于免除保险人责任条款。 对于非免责条款，保险法及相关司法解释并未要求做出“足以引起投保人注意的提示”和“明确说明义务”。
故而江某关于 保险 公司未对上述条款进行提示和明确说明，该条款无效的主张，依法不能成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
经纪人说：
这个案例，其实很无语……个人认为纯粹是有些故意找事了。
根据投保人的辩护意见可以推测出，该人大概率有一定的法律基础，至少是经过专门指点的，想钻保险法和保险条款的空子，并且对自身法律能力有充足自信，连职业律师都没有聘请，结果呢，被打脸了……
哎，人心不足蛇吞象
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。