今有（ )氏家族子孙( )现为先人（ ）奉上
金条( ）、
金元宝（ ）、往生币（ ），除赠外鬼
贰佰金元宝，其余外鬼不得抢夺、滋扰......。
今叩拜幽冥界教主
地藏王菩萨、地府真君、五殿阎君、十殿阎君，大开圣门。诚请本土
城隍、土地、山神、五道将军、护法善神，护送转交
丰都冥府。
已故先人 ： 亲收
冥府金元宝：
冥府钞票：
往生币：
及其它：
一切恶鬼、恶神不可争夺阻拦，如有争夺者按法敕令。谨此以黄表为证。送钱后保佑 氏宗门家人一切平安、吉祥如意、身体健康、生意兴隆、事事顺利。
已故人墓址： 中华人民共和国 省 市 县（市）
年 月 日 （幽冥界教主地藏王菩萨宝印）