嗜铬细胞瘤手术后应该注意什么

Question

如题所述

Answer 1

　　嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞，胚胎期嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节有关，随着机体的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化其残余部分形成肾上腺髓质，因此，绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质，异位于身体其他部位的占10%。手术是目前治疗嗜铬细胞瘤的唯一有效的方法，但危险性大。为此，提高围手术期的治疗和护理技术，对提高手术成功率，减少并发症和降低死亡率极为重要〔1〕。我院自2000~2005年共收治嗜铬细胞瘤6例，均通过手术摘除瘤体，控制血压，治疗效果满意。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料 我科2000年12月~2005年12月共收治嗜铬细胞瘤6例，发生于肾上腺髓质5例，发生于腹腔内1例，高血压病史3~10年。其中男4例，女2例，年龄39~60岁，平均51岁。左心室肥厚者1例，室上性心动过速者1例，均经B超、CT、MRI影像学检查确诊为嗜铬细胞瘤。

　　1．2 手术方法 患者麻醉后经切口显露瘤体，进行切除，患者的恐惧、缺氧以及搬动体位，麻醉和手术当中对瘤体的挤压极易造成血压波动，肿瘤血运丰富，与大血管贴近，容易引起大量出血，因此，术前、术后有效控制血压〔2〕。肿瘤切除后，维持恢复血容量及血压是手术成功的关键。

　　1．3 结果 6例患者均顺利度过围手术期，均无术后并发症，且血压恢复正常，治愈了患者多年的高血压，提高了患者的生活质量。6例患者通过此项治疗和完善的扩理取得了良好的治疗效果，手术前后血压对比见表1。

　　表1 6例患者手术前后血压值的对比（略）

　　2 护理

　　2．1 心理护理 嗜铬细胞瘤患者心理状态与其他疾病并不完全相同，除了手术给患者带来不同程度的恐惧、忧虑之外，由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去肾腺素，使患者的情绪一直处于高度紧张状态，所以轻微刺激可导致血压升高，为消除患者的顾虑，使其顺利接受手术，耐心细致的护理是十分必要的。1）及时掌握患者的心理活动，主动与其交流，帮助其说出顾虑原由，提供必要的心理社会支持。2）向其介绍疾病、手术以及术后的护理及配合情况，也可由其他患者介绍经验。3）鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑。4）说明不良情绪对于治病的有害无利，积极配合会取得良好的效果，并可指导其掌握必要的松驰方法，同时禁止患者看各种带有刺激性的书刊，并嘱其家属积极配合，保持病房安静、整洁，为患者制造一个舒适的周围环境。必要时遵医嘱给镇静药物，这些护理措施较好的消除了患者紧张、恐惧的心理，调整了心理状态，并积极配合治疗。

　　2．2 心律失常 患者长期受儿茶酚胺的作用，使心血管系统耗损很重，常合并心律失常，本组中有1例患者合并心律失常，纠正心律失常最常用的药物β-R阻滞剂，但它不作为常规作用，在使用酚苄明后，若心率低于90次/分，则无需加用，而且必须在使用α-R阻滞剂的基础上加用，不可先用，否则会因α-R作用失去拮抗，而诱发高血压危象，充血性心力衰竭，甚至可死于肺水肿。另外术前禁用阿托品，以免诱发心动过速〔3〕。本组6例患者中有1例患者曾出现过短暂室速，但经有效的护理治疗后，未再发生。

　　2．3 降压扩容 由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，血管处于收缩状态，使血压升高而血容量不足，因此，充分认识到嗜铬细胞瘤这种低血容量性高血压的病理生理特点，扩容是术前准备的一项十分重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过量儿茶酚胺使外周血管强烈收缩，血管床容积减少，血容量绝对不足，切除肿瘤后儿茶酚胺减少，血管床开放，血容量不足，就成为主要矛盾，术前在控制血压的前提下，预先补充一定的血容量，可使术中血压下降缓慢，术后血压恢复快而稳定。我科常规在术前一日输血400ml，低右500ml，平衡盐1000ml，据报道，嗜铬细胞瘤手术后仍有20%的患者存在高血压，分析可能的原因：1）体内多发性肿瘤未切除干净。2）肿瘤恶性变有转移灶。3）长期高血压造成肾血管病变产生肾性高血压。4）肾上腺髓质增生，对术后高血压患者常规在术后2周复查血和尿中茶酚胺含量，判别高血压是否有儿茶酚胺依赖性。

　　2．4 低血容量性休克 患者回病房后取平卧位，送进监护病房，24小时专人监护，尽量减少体位搬动，严密监测生命体征。嗜铬细胞瘤切除后，血循环中儿茶酚胺急剧下降，使长期处于收缩状态的周围血管床开放，术前虽然进行了扩容治疗，但术后一部分患者有效循环血容量仍呈现出不足，本组有4例瘤体切除后呈面不同程度的血压下降，少尿，均经输血、输液及对症处理后得到纠正。我们在护理中做到：1）保持2条静脉管道通畅。2）监测中心静脉压，根据中心静脉压来调整输液的速度和量。3）准确记录24小时尿量，为医师提供补液量参考。4）注意水电解质紊乱，按医嘱检测各项生化指标。

　　2．5 肾上腺危象 对双侧肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后，肾上腺皮质可能有不同程度的缺血、损伤导致肾上腺功能不足而发生肾上腺危象。患者术后24小时常表现为血压下降，四肢酸痛，腹痛，甚至嗜睡，本组有2例患者在术后24小时出现类似情况，经给氢化可的松200mg/d静滴1天，2天后症状消失以后改用强的松30mg/d，口服，连用1周，由于及时地观察和处理，有效地防止了本病的发生。

　　2．6 低血糖 肿瘤切除术后，原来受抑制的胰岛素大量释放，可引起低血糖，临床上患者除有头晕、心悸、全身乏力等低血糖症状外，还表现出持续性低血压，而低血糖所致的低血压对药物及血容量的补充均不敏感，本组有1例全麻术后16小时仍不清醒，血压为8.6/5.3kPa，经扩容和升压药物治疗无明显升高，后经查血糖为2.1mol/L，考虑为术后低血糖，经给高渗糖治疗，患者很快清醒，血压逐渐恢复正常，故对全麻术后久不清醒患者，更应注意低血糖的可能。

　　2．7 营养失调 手术中的刺激，术后禁食以及吸收热等因素，易出现营养失调的情况，在术后护理中我们应该做到：1）按医嘱补充液体和电解质，维持正常体液平衡。2）必要时可用静脉营养以保证合成的需要。3）禁食期间做好口腔护理。4）如体温过高，应及时退热以减少热量的消耗。5）在患者肠蠕动恢复后，可根据具体情况进食，本组4例患者，体重未下降或在出院前恢复到术前值。