女孩19岁慢性胃炎写病历报告要怎么写

如题所述

病历举例
张学伍,男,35岁,因胃脘胀痛,嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年,时轻时重,这次复发并加重4月余,多方治疗无效。现觉胃脘胀痛明显,食后加重,伴嘈杂嗳气,轻度恶心,大便秘结,疲乏气短。
胃镜提示:胃体部粘膜红白相间,以红相为主。胃窦部粘膜充血、水肿,可见糜烂和渗出。
查:患者消瘦,面色无华。中上腹压痛。
舌苔厚稍黄,脉沉稍弦。
西医诊断:慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证:脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗:健脾消积,和胃降逆。
处方:
枳实(肤炒)12g黄连(吴茱萸水炒)12g生姜6g半夏(姜炙)10g
厚朴(姜炙)10g人参10g炙甘草6g白术(土炒)15g茯苓10g
炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g
6剂,每日1剂,水煎服。
嘱:戒烟酒,忌辛辣。
二诊:2003年3月14日,自述胃脘胀痛减轻,食欲好转。
原方加砂仁8g,减黄连4g,连服18剂。
三诊:2003年4月6日,自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失,恶心消失,精神食纳好转。
原方增减服2月余,诸症消失,精神食纳转佳。
随访2年正常。

许红容,男,46岁,内蒙古乌海市人,5005年8月8日,因慢性胃炎、胆囊炎复发,胃脘胀痛网上述诊。
患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年,时轻时重。本次1月前复发,多方治疗不见好转,现觉胃脘灼热,胀痛明显,痛及胸胁,伴厌食恶心,嘈杂嗳气,心烦头昏,便秘尿黄,口干口苦,舌苔厚腻而黄。
胃镜提示:慢性浅表性胃炎,胆汁反流性胃炎。
中医辨证:肝胃不和,合并肝胆湿热。
中医治疗:疏肝和胃,清利湿热。
以枳实消痞合柴胡疏肝散为主:
温馨提示:答案为网友推荐,仅供参考
相似回答