职工医保大病救助范围

如题所述

职工医保大病救助的范围有以下这些:
儿童白血病(0-14周岁)、儿童先天性心脏病(0-14周岁)、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、脑梗死、血友病、_型糖尿病、甲亢、唇腭裂、bh4缺乏症、危重孕产妇等。其中,骨髓增生性疾病包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等。
一、大病救助的申请条件
1.参保人为城乡低保对象;
2.参保人为农村五保对象,城市三无人员,也就是无劳动能力,无收入来源和无法定赡养人;
3.孤残儿童;
4.低保户:因患病造成实际用于日常基本生活消费支出低于当地低保标准的贫困家庭。
以上的救助对象,还需要有本地户口,参加城镇职工或者居民医保或者新型农村合作医疗,并在指定医疗机构就治,且经过医疗保险报销的,不同的地级市具体的大病救助情况还需咨询所在地相关部门进行了解。
二、大病救助的报销比例
大病医疗补助的报销比例在城镇职工居民与农村地方在计算上是有所不同的。
在城镇职工居民医保体制下的困难家庭,大病医疗救助的报销起付线是2万元,在2万元到5万元范围内,大病救助按照50%报销;在5万元-10万元范围内,大病救助按照60%报销;10万以上的范围内,大病救助按照70%报销。而一年的大病救助最高报销费用为30万元。
在新型农村合作医疗的体系下的困难家庭,医疗费用报销先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿。补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分,再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。二次补偿后,困难农民还将额外得到15%的医疗救助基金,这样加起来,总报销比例可达到90%。
值得注意的是,在不同级别的医疗机构所补助报销的比例也有所不同,如门诊统筹乡、村补助报销比例在65%-75%间;一级医疗机构住院费用在400元以下者,不设起付线;二级医疗机构补助报销比例在75%~80%;三级医疗机构补助报销比例在55%~60%;省三级医疗机构补助报销比例在55%左右。
先天性儿童心脏病等8种大病新农合补助病种定额比例为70%;肺癌等12种大病,新农合补助病种定额力达到到70%。
而医疗金额的报销比例上,0-4万元以下报销85%;4万元-8万元以下报销90%;8万元以上报销95%;每一年的最高大病救助报销限额为15万元。
法律依据
《中华人民共和国社会保险法(2018年修正)》
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》
第八十二条 基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金,逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制。
公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。
《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》
三、提高大病保险保障水平
(一)全面覆盖城乡居民。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人,保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,研究细化大病的科学界定标准,具体由地方政府根据实际情况确定。合规医疗费用的具体范围由各省(区、市)和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。
(二)逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
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第1个回答  2022-12-25
法律分析:国家全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性结核病、艾滋病机会性感染等8大类大病保障;将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、一型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。

法律依据:《城镇职工基本医疗保险条例》 第五条 基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。
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