中医大一统体系经方六重境：从方证相应境到经方扶阳境（上）
在日本的方证派医家中，《皇汉医学》的作者汤本求真在中国的影响是相对比较大的。他的学术思想后来被现代经方大家大冢敬节所传承。
大冢敬节先生在长期运用经方的临床实践中，曾经提出一个观点，大意是：我们治病处方的时候，如果你用某个方子不见效，那么你再选的时候就不要选择同类的处方，而要尽量选择一个阴阳性质相反方子。比如说你之前用了小柴胡汤不见效，那么下次就不要选用柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤等同类处方，而是选则一个跟它阴阳性质相反经方，比如选则真武汤、四逆汤之类；比如麻黄汤不见效，那么你再选的时候就不要去选桂枝麻黄各半汤之类治疗太阳病的方剂，应该选择一个少阴病的方子如麻黄附子细辛汤这类。反之亦然，比如说上次选真武汤不见效，那么这次就选一个相反的，如柴胡汤或者桂枝汤。
大冢敬节提出的这个观点，乍看上去好像就是一个纯粹的经验之谈，而且验之临床也不无可商榷之处，但既然大冢敬节能作为多年实践的心得珍而重之地提出来，自然有其背后隐藏的道理。
其实，大冢敬节的这种感受，和胡希恕老师讲汤本求真“他就是三阴病没明白”是揭示了同一个道理。只要你在方证相应境有足够长的临床实践经历，就一定会隐隐约约地感到它似乎存在一种天然的不足。这种理论上天然的天然缺陷是由方证相应境本身所决定的，不突破到新的境界解决，才导致大冢敬节先生只能采取试错的方式以试图在理论没有突破的情况下部分解决临床问题。表面上方证相应但用到临床上无效时，换用一个治疗三阴病的方子则有可能取效，这种情况你可以说他是“三阴病没明白”，从咱们经方六重境的角度来看，就是该必须突破到经方扶阳境了。
经方研习者从方证相应境渐次悟入经方扶阳境时，最初往往是从深入认识附子证入手的，从附子证逐步认识到三阴病，从三阴病的特性再慢慢悟入经方扶阳境。日本经方派的腹证体系里，有使用附子的特有腹证标准。当病人具备使用附子的指征时，你会发现用手摸着的患者肚皮手的感觉是发凉的，并且随着时间的延长，还能隐隐感觉到肚皮上从里到外往出传凉气，严重者甚至让你的手感觉很舒服，这就是使用附子的一个腹诊标准。如果你摸着肚皮虽然刚开始也是热的，但是再按一会的时候呢，这种热感又下降了，这说明虽然表皮热，但里面不是很热，这也是使用附子的一个指征。相反如果你摸着肚子是热的，再按一会儿感觉更热，而且有种从里往外传热气的感觉，那么就不可以用附子了。
如按腐瓜，是附子腹证的另外一种表现。我们可以想象一下，你买来一个甜瓜，在家里放几天以后，这个瓜越来越软，里面已经开始烂了，可外面表皮还是完好的，表面上看不出来。这时你用手在上面使劲一按，会是一种什么样的感觉？是不是毫无抵抗手指就陷进去了？在腹诊的时候如果也有这种感觉，在发凉感的同时，感觉腹壁张力降低，抵抗力减低，手指轻微用力就能下陷很深的情况，那么这种现象就叫如按腐瓜。这个腹证是真武汤、肾气丸、附子汤这类含附子类经方的重要表现之一。
探查腹壁张力，探查腹壁营养状况的时候，中医的腹诊和西医的腹部触诊在患者体位上有一个明显的差异。中医取仰卧位腹诊的时候，一定要让患者把下肢伸直，不能屈膝。而西医的腹诊是透过腹壁去触摸内脏，所以必须采取屈膝的动作放松腹壁肌肉方可进行。但同样由于屈膝的时候患者腹肌是松弛的，对中医来说就无法探查腹壁的张力。腹壁的张力在腹诊学上叫“腹力”，是辨正气虚实的一个重要的指标。把腿伸开的时候，自然而然腹壁肌群会保持一定的紧张，这时再触按腹部，腹肌的紧张度就是病人正气虚实的表现，当张力降低，腹壁随手而下陷的时候，就是一种虚证的表现。
再讲一个少腹不仁，这是金匮肾气丸的特征性腹诊之一。在中医腹诊学中，少腹是指腹部中脐以下的部分，少腹不仁是因为腹壁和皮下组织有轻度的水肿，或者虽然没有明显的水肿但也有组织间液的增多。组织间液的增多，使得神经末梢分布相对减少感觉下降，同时伴随有腹壁张力的下降，这三种因素合起来会形成少腹不仁。少腹不仁怎么体会？让病人仰卧躺床上，伸开腿，眼睛不要看医生也，看着天花板，你手在他的腹壁上移动，一边移动一边用手指加力按。正常情况下病人会准确地知道你的手指移动到哪里，如果加力的时候病人会有皱眉、躲避的动作或者直接诉说不适。但当腹皮不仁的时候，手按的少腹会发现病人的表情没有变化，一脸漠然，手指加力直至陷进腹壁，患者也无明显的感觉。若是用棉签或者指尖划过腹部皮肤时，他的敏感性下降，也是少腹不仁的表现。所谓的少腹不仁，就是说患者对你的按压的反应不灵敏，痛觉和触觉减弱。
少腹不仁跟小建中汤少腹拘急的表现是完全相反的，有些长得瘦高的小伙子，腹部皮下脂肪偏少，腹皮敏感，手刚一触碰就感觉明显，甚至躲避或者发笑，加力按压时腹壁紧张度偏高，腹壁拘急，这就是小建中汤证的表现。
少腹不仁、如按腐瓜，再加上腹皮发凉，就构成了含中药附子类经方的使用指征。
大建中的腹证则有两种腹诊表现，一种就是腹皮发凉，如按腐瓜，张力减低，而另一种则是腹部拘挛，同时伴有疼痛。《金匮要略》“腹中痛，上冲皮起出见有头足.上下痛而不可触近”就是指的后一种腹证。这两种腹证看似相反，其实有共通性，一种侧重于虚，一种侧重于寒，一般大建中汤证平时偏虚寒，类似第一种腹证，当发生急性胃肠痉挛的时候，则表现为第二种腹证。
方证相应派医师，之所以总结出如上的腹证，说明他们已经在开始摸索经方扶阳境了。只是他们没有构成一个真正的理论体系，只是看到了一点苗头，看到了一点门路。
中医大一统体系经方六重境：从方证相应境到经方扶阳境（中）
第一，什么是阳呢？
中医分阴阳，气和阳是一家，气有温煦作用、推动作用、固摄作用、气化作用、防御作用五大功能，这些功能本质上全部是阳气作用的体现。所以说阳和气属于同一个范畴，它的区别只是什么呢？这五大功能中，当我们特别强调它的温煦作用的时候，就称之为阳；没有特别强调他的温煦作用的时候，就称之为气，其他方面二者基本是同一个范畴。一个人气虚的时候表现为倦怠乏力，少气懒言这一系列的问题，如果这个人阳虚，那就再加上畏寒肢冷。
问大家一个问题，中医学概念上的“气”在人体内究竟是以哪种状态存在？真的是一种气态的物质在到处流动吗？大家觉得气真实存在吗？真的有一股气在经脉里面到处游走吗？
其实在人身上运行的气，就是津液。
人体的体液包括津和液，其中清稀的体液是津，浓稠的体液是液，血液里面的液体成分是营。血液我们可以理解为由血浆和血细胞共同构成，血浆隶属于营气，也可以说营气蕴含于血浆之中。
所以说精、血、津、液就是体液的不同形式，那么体液跟阳气是什么关系呢？其实很简单，我们先看看阳气的作用是怎么发挥的？
因为体液里面有各种活性物质，比如说我们吃进去的药，它要经过血液循环进入组织液。体液里面还有各种激素、细胞因子、免疫物质和神经递质，所有这些成分我们都称之为活性物质，当这些活性物质在体液中运行并正常发挥作用的时候，这些作用就叫阳气。由此可见，阳气与阴液不是对立的概念，而是阳气就存在于体液里。正是立足于这一个观点，我们才说经方的本质是扶阳。
什么是阳气呢？阳气就是有活性的体液，它的物质基础就是体液或者说体液中的活性成分。经方六重境的特质，就是将那些由阴阳五行推演出来的理论落实到机体本来存在的结构上。
精血津液失去阳气则化为痰饮瘀血，这是经方扶阳境立论的第一大理论基础。
阳气的物质基础是有活性的体液，在体内绝对没有一股气在里面循行，机体任何属于阳气的推动作用、温煦作用、固摄作用、防御作用，其实都是体液里的活性成分实现的，本质上阳气和阴液是一不是二，是一体的。体液的活性成分都具有兴奋和抑制两种相反相成、对立统一的功能，其实就属于阳气的两种状态。因为人的体液里包含的各种调控物质和调控信息，既有负责兴奋类的调控信息，也有抑制类的调控信息。而且既然我们称之为精血津液，那就是人体内正常的体液，正常的体液的本质是什么呢？就是含有充足的阳气并且有功能的体液。如果说体液失去了活性功能，即使液体还是原来那个液体，但没有活性的液体就属于另一类病理物质，叫痰饮瘀血。若体液中原来的功能尚未全部丧失，但发生了异变，甚至具有了一定的毒性，那这种病理性的体液就叫湿邪，有毒性者则称之为湿毒。
经方扶阳境的第二大理论基石：阳气的趋病性和祛病性。
阳气有两大作用，一是趋病性，二是祛病性。趋是趋势的趋，就是阳气天然具有向病灶运行的趋势，哪儿有病灶阳气往哪儿跑，这叫阳气的趋病性。阳气往病灶运行的目的是要解除局部的病理状态，让它恢复正常，这就是阳气的祛病性。就像警察，警察有什么作用呢？第一是往犯罪现场跑，第二是控制犯罪行为，消灭犯罪活动。
我们经方扶阳境的相关理念，就是建立在阳气的趋病性和祛病性基础上。如果病本身是太阳、阳明、少阳等三阳病，阳气的趋病性正常，有足够多的阳气进入病灶部位，同时也没有下利清谷，腹满、食不下等阳气明显亏虚的状态（太阴病），那我们采用方证相应的理念，用对应的方剂直接治疗就能见效，这就叫做阳病。这个时候趋病性是有的，但是祛病过程需要进行调控，那么我们的治疗理念就是要用对证的方剂帮助他祛病，同时还要抑制过于强烈的祛病反应。因为祛病反应太剧烈，正邪交争太强，反过来会对机体产生一定的破坏。
比如说外感病，发烧是它正邪交争的反应，但是如果烧得太过就有可能烧坏脑子，出现高烧抽风等症状，这个时候我们一方面需要加强阳气祛病的作用，另一方面需要抑制过于强烈的正邪交争反应，以免对机体形成损害，这些都属于调控祛病反应的范畴，都针对的是阳气的祛病性。这是三阳病的治法。
三阴病是整体的阳气不足，主要表现在趋病性不足，没有充足的阳气运行到病灶部位。在这种情况下，你要是再增强阳气的祛病性，一方面只会导致阳气不足更加严重，另一方面也不可能达到祛病的目的，只会消耗的更多阳气，这就是三阴病的特点。古人有“用药如用兵”的说法，这种情况就好比我们前线就有几个老弱兵，同时后方也是实力空虚的，这个时候如果你强行让后方所有的兵力驰援前线，那结果会怎么样？结局必然是前方的部队被歼灭，后方也被敌方包抄。这个时候我们只能是全力发展经济力量和军事力量，，而不是急于决战。
这就解释了为什么三阴病往往成为方证相应境的禁区，必须引入经方扶阳境理念的原因。在经济力量和军事力量发展起来以后会有两种可能，如果对方还要虎视眈眈，那我们实力够了，对敌人自然就是虽远必诛。如果对方摄于我们的威势，已经服输，那我们就不战而胜，这是三阴病采用扶阳法后的结局。
三阴病治疗方法，必须先解决趋病性的问题，在没有足够的阳气时，以增加阳气为主，增加了足够的阳气，才能有实力去祛除疾病，所以说三阴病的治疗本质上是解决趋病性的问题。和三阳病的治疗主要解决祛病性的问题一样，趋病性和祛病性都是阳气自身特有的功能，所以才得出经方的本质就是扶阳的结论。
经方扶阳境的理念就是这样建立起来的，而且我们要始终坚信这一理念。比如一个人恶寒，头痛，身疼，无汗而喘，典型的麻黄汤症，用了麻黄汤不效，再加重麻黄的量还无效。这个时候有两种选择，一是继续加重麻黄汤的量，二是用麻黄附子细辛汤，选哪一种？如果闭上眼睛随机选，就是方证相应的境界，如果回过头来再认真地辨识一番，看这个病究竟是属于三阳病还是三阴病，再选择治疗法则，那么就是经方扶阳的境界。为什么我们要强调经方扶阳呢，是因为如果你没有扶阳的理念，即使把所有方证学到滚瓜烂熟，也只能治好一半病人，即三阳病。阴病的方证表现有可能和相对应的阳病表现非常接近，但按证用方不但不见效，有时候还可能加重，而我们如果采取扶阳的办法就能治好。
中医大一统体系经方六重境：从方证相应境到经方扶阳境（下）
为什么方证相应境必须进入到经方扶阳境？因为不入经方扶阳境，即使方证相应也会有治不好的情况
我们举一个经方上典型的条文：“伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里；后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”
就是说这个得了伤寒的病人，误用了泻下的办法，导致他下利清谷，而且还不停地腹泻止不住。这是什么呀？这是一个典型的太阴病，太阴病的特点就是脾胃功能极度低下，脾的功能极度低下之后，他的明显的表现就是腹胀、纳差、腹泻、便溏、呕吐，而且最严重的就是下利清谷，一旦出现该症状那么就是典型的阴证了。另外他还有身疼痛说明还有表证，身疼痛应该用什么？按理应该用桂枝汤解表，那应该怎么做呢？仲景说“急当救里”，还是先治太阴病，救里之后，“下利清谷”好了，大便正常了，就叫“清便自调”。如果此时还有“身疼痛”的症状，你再用桂枝汤解表。
另外不管我们得的是什么病，什么证，如果病人出现太阴病的腹胀、纳差、下利清谷等典型里虚寒的表现，那么就放弃所有对证的治法，直接治疗太阴病，选用四逆汤类方，如附子、干姜、甘草等药物。
同理，不管病人是什么病，如果出现少阴病的表现：脉微细，但欲寐，那就要直接使用少阴病的方子如附子汤、真武汤，或热化的黄连阿胶汤等，其他方子即使方证相应也不可以使用，这就是经方扶阳的本质。
比如治一个强直性脊柱炎的病人，自述脖子僵，背痛，腰疼，从方证相应的角度应该是葛根汤，但服用葛根汤以后，病人不但项背强痛没有好，反而肚子胀的不能吃饭了。你说这个人他是葛根汤证吗？他是呀，葛根汤就是治疗项背强几几的，但是为什么他反而肚子胀得不能吃饭了呢，是因为他有太阴病，一旦有太阴病在，葛根汤就不灵了，麻黄汤不灵了，桂枝汤也不灵了，就只好用四逆汤、附子理中汤这些方子了。这些方子用上了，可能你之前的那个葛根汤证自然也就好了，如果不好你再去用葛根汤就会有效果了。
从这一点上看，我们就能知道了经方扶阳扶的是什么阳了吧？大家要明白它扶的首先是太阴的阳气，是脾阳，在经脉上足太阴经属脾。我们把脾阳不足根据严重程度分为以下几个等级：
如果有下利清谷或者经常的便溏腹泻，这种情况我们认为这是最重的，就必须专一从太阴入手，选用附子理中汤，而且往往需要把党参换成人参。
如果病人的症状是腹胀纳呆，经常性地腹胀，纳差，这个也需要暂时放弃其他的治疗手段，专治太阴。如果你还是要坚持治疗其他症状，当你把阳气从脾胃往外一调，那么你腹胀的症状会立马加重，这个并不是你的药寒凉，而是你把阳气从脾胃调走了，即使用一个不含任何含量药的处方，如麻黄汤，按理说它都是偏辛温的药物，但是把他阳气调走了，腹胀症状也会加重。这就是张仲景说的为什么会有“发汗后，腹胀满”，发汗和腹胀本来没有什么关系，而且是辛温发汗，但是你的汗从哪儿来的呢，就是脾胃来的呀。张仲景说：发汗伤阳，为什么发汗能伤阳，就是我们前面说的阳气代表着活性的体液，活性物质往外一走，你的阳气自然也跟着就去了。这也就解释了《伤寒论》中大量记载：虽然用的是辛温发汗药，误用汗法后却总是伤阳的原因。
根据我的第一个观点“阳气就是活性的体液”，阳气跟阴液其实是同一物质的两个方面，阴液是阳气的载体，阳气是阴液的功能，本质上是同一个东西。
既然说“经方的本质是扶阳”，那大承气汤、白虎汤这些清热的药也扶阳吗？
当涉及到扶阳的具体指征和方法时，有人往往会提出争议：“阴症如太阴病、少阴病，你扶阳我同意，你用四逆汤扶阳我也同意，你附子理中汤扶阳我也同意，你用真武汤扶阳我也同意，你用附子汤我也同意。但是你说大承气汤怎么扶阳？白虎汤怎么阳，麻黄汤怎么扶阳，既然麻黄汤扶阳为什么发汗又会伤阳气呢？大青龙汤扶不扶阳？如果扶阳为什么大青龙汤剂量用大了还会导致虚脱呢？”
这是困扰好多人的问题，也是绝大多数人不能接受“经方的本质就是扶阳”这一理念的主要原因。
事实上，这种质疑是因为缺乏对扶阳本质概念的理解。经方扶阳不是补阳，也不是温阳，这个“扶”到底是个什么概念呢？
打个比方就能理解了，比如我们学雷锋做好事，扶老太太过马路，我们领着她也算扶，推着她也算扶，让她过了马路就行。
我们扶老太太过马路，这个扶有好多扶法，你比如说太阳病表不解，这个就是我们体表的阳气宣发的功能受到了影响，这就是表郁，我们用麻黄汤让阳气从体表透出去或者让他正常出入，这不叫扶吗？老太太过不去马路了，我们把她领过去不也是扶吗？那我帮郁结的阳气走通了，怎么不叫扶呢？
比方说少阳病，阳气郁在胸胁我把它疏通，不就是扶吗？我们疏通了这就是扶，不一定是补。如果老太太马路过不去了，再加上三十个老太太帮她一起过，最后她们挤到一起把老太太挤伤了，非得这样这才叫扶老太太吗？很明显不是这样的，所以首先我们要明白扶阳不能等同于补阳。
比如，老太太上楼上不去，你把她扶上去叫扶阳；老太太下楼下不来，你把她扶下来难道就不叫扶阳吗？
肺主宣发肃降是对的，但肺属金，金的本性是清肃，所以白虎汤就是发挥清肃的作用。但白虎汤只能从气分进行清肃，如果湿热和燥屎结在大肠，那就不是单纯清肃气分的白虎汤能起作用了，这个时候就要用大承气汤。燥屎和实热相结，大承气汤起到了急下存阴的作用，所以也是扶阳。
大承气汤为什么叫大承气汤而不叫大陷气汤？大承气汤中承是承接，顺承的意思，燥屎堵到这儿，我们让大便通畅，这个让阳气顺势下降，这是承气，让阳气顺利下降这不就是扶阳。所以今天讲的经方的本质是扶阳，扶阳不是温阳，也不是补阳。
另外，如果我们对阴阳一体两面性的认识确立不起来，就会对经方中的一些常见现象处处不能理解。比如在经方里头用温热药发汗，反过来却把阳气伤了；本来是阴液不足了口干咽燥，用的却是甘草干姜汤，其实这都是阴阳的一体两面性的原因。
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