不到50岁的张总(化名)是一位IT公司的创始人。这天他火急火燎的来门诊找我,原因是体检时发现右侧颈内动脉有“低回声斑块”,大小1.5mm 13.1mm。
患者张总:我是不是要得脑血栓了?
鲁明主任:您的颈内动脉壁上发现了“斑块”,用专业术语说,是患了“ 动脉粥样硬化症 ”。这是缺血性卒中的一种病因。
所有“卒中”的病因不外乎分为三类:“血流动力学异常”、“血管壁异常”和“血液成分异常”。
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血流动力学异常
指突发的全脑供血减少,如“缺血缺氧性脑病”。
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血液成分异常
如“高凝状态”等,见于口服避孕药的女性、肿瘤患者或血液病患者。
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血管壁异常
与上述两种病因相比,在临床更为常见。如“小动脉玻璃样变”、“大动脉粥样硬化”等。而其中“动脉粥样硬化”尤为常见。
可以说,“动脉粥样硬化”是缺血性卒中(脑梗塞)非常需要引起重视的病因。
这是因为,“动脉粥样硬化”非常常见,而且它均发生在大动脉内,所导致的多是重型卒中,致死致残率很高。
脑动脉通常被分成“颅外段”和“颅内段”。
对于颅外段,超声是非常好的检查方法。超声不仅仅可以准确的测量斑块大小,还可以测量斑块的稳定性、动脉有无狭窄以及狭窄比例。
由于超声穿过颅骨后大多数信号会衰减,因此对于颅内段动脉,比较好的检查方法包括“磁共振血管成像”(MRA)、“CT血管成像”(CTA)和“数字减影血管造影”(DSA)。
不管颅内还是颅外段,任何部位的“动脉粥样硬化”都是“缺血性卒中”的危险病因。
患者张总: 拿到一份“颈部动脉超声报告”,我们该如何解读?
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斑块部位
斑块部位是颈内动脉(供血大脑前3/4)、椎动脉(供血大脑后1/4、脑干、小脑)还是其它动脉(锁骨下动脉、动脉弓、颈外动脉等)?
弄清斑块部位是为了预测一旦发生卒中,卒中的部位及严重程度。
例如,脑干的卒中可能会比较严重;而颈外动脉由于不向脑组织供血,所以即使有斑块,也通常不会导致卒中。
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斑块大小
张总的斑块大小为“1.5mm 13.1mm”,1.5mm指的是斑块厚度,13.1mm指的是斑块长度。
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斑块性质
超声可以准确的分辨斑块的稳定性,通常来说,“高回声”是“稳定斑块”,不易脱落;“低回声”或“不均匀回声”是“不稳定斑块”,容易脱落。
容易脱落的斑块更危险,它们可以随着血流堵塞远端血管,从而造成“动脉-动脉”栓塞。
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动脉有无狭窄及狭窄程度
如果斑块足够大足够厚,就会导致动脉狭窄,如果斑块厚度达到管腔直径的50-70%,称为“中度狭窄”;如果 70%,称为重度狭窄。
重度狭窄通常是手术治疗(“颈内动脉内膜剥脱术”或“支架置入术”)的适应征。
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血流动力学改变
严重的动脉狭窄有时会导致血流动力学异常,如局部湍流、盗血等,这进一步加重了卒中的风险。
斑块的治疗包括内科药物治疗和外科手术治疗。外科手术的适应症是动脉重度狭窄,在此之前,均应采用药物治疗。
“他汀”是治疗中一种重要并且经典的药物。病理学研究表明,“斑块”的主要成为是被吞噬细胞吞噬的氧化的“低密度脂蛋白胆固醇”(LDL-C)。
而“他汀类药物”的主要功能就是降低血中LDL-C的水平。如果把“斑块”比作“高楼”,LDL-C就是“砖头”。如果“砖头”没有了,“高楼”自然盖不起来。
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不同患者的降脂目标
需要注意的是,对于不同患者,降脂的目标值是不同的:
对于没有动脉粥样硬化(包括颅内外动脉、肢体动脉、冠状动脉、肾动脉等)的 健康 者,LDL-C应维持在正常值以下(3.35 mmol/L)
对于有动脉粥样硬化且斑块稳定的患者,LDL-C应控制在2.1-2.6mmol/L
而对于不稳定斑块患者,LDL-C应控制在1.8-2.1mmol/L,或者在原有基础上降低50%以上。
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不同患者的降脂策略
对应于不同的LDL-C目标值,我们可以制定不同的降脂策略。
没有动脉粥样硬化的 健康 者
如果血脂高于3.35 mmol/L,我们可以建议患者先通过调整饮食,减少胆固醇摄入,同时进行规律的有氧运动来降低血脂。
如果3个月后血脂仍高,可以选用副作用较小的“他汀”进行治疗。
已经有动脉粥样硬化斑块的患者
如果基础血脂较高,则很难通过饮食调整或运动使LDL-C达到目标值,这时我们可以直接选用“高强度他汀类”治疗,配以饮食调整和运动。
需要指出的是,饮食调整对于降低LDL-C的作用不大。
有很多吃素的患者,LDL-C一样很高。这是由于很大一部分人群的LDL-C是由遗传基因决定的。
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药物治疗的注意事项
“他汀类药物”不仅可以降低LDL-C,延缓甚至阻滞斑块进展,它还可以使“不稳定斑块”转化为“稳定斑块”,从而降低“动脉-动脉”栓塞的风险。
这是因为“他汀类药物”除了降脂作用外,还有“抗炎性反应”的作用。而“斑块”内部的“炎性反应”通常是斑块不稳定的原因。
“他汀类药物”根据降低LDL-C的力度,可以分为高强度他汀和中强度他汀。通常情况下,如果LDL-C的目标值为1.8-2.1mmol/L,均需要选择“高强度他汀”。
患者张总: 服用药物有什么需要注意的吗?
鲁明主任: 不管是哪种类型的“他汀”,均需要在服用过程中定期检测 肝功和肌酸激酶 ,这是因为他汀的主要副作用是肝损伤和肌肉破坏。
虽然这两种副作用的发生率很低,但一旦出现,均需要立即停药。
不同种类的“他汀”对同一患者的副作用是不同的。因此,如果对一种“他汀”不耐受,可以换用另一种“他汀”。
“上医治未病之病”,针对动脉粥样硬化,预防是最好的治疗方法。这就需要了解斑块形成的条件和过程。
动脉内壁上附着一层“内皮细胞”。 健康 状态下,内皮细胞完整,血中的LDL-C不会渗透到内膜下。
但如果血压增高或波动,内皮细胞承受的压力很大,其完整性就会遭到破坏。
此时,血中的LDL-C就会渗透到内膜下,形成氧化的LDL-C,随即被吞噬细胞吞噬,形成的泡沫细胞构成了“脂质斑块”的核心。
由于在大动脉拐弯儿处,如“颈内动脉虹吸段”,动脉内膜受到的冲击力格外大,所以这些部位更容易形成斑块。
其它可能导致动脉粥样硬化的危险因素还包括糖尿病、高同型半胱氨酸血症以及不良的生活习惯,如吸烟、酗酒、蔬菜水果摄入不足等。
只要控制好基础疾病,采用 健康 的生活方式和饮食习惯,积极锻炼,“动脉粥样硬化”的发生率就会显著降低。
实际上,“冠心病”和“心梗”也是由冠状动脉的粥样硬化引起。因此,以上所谈到的药物和良好生活习惯,不仅可以预防卒中,还可以预防心脏病。
患者张总: 到什么岁数应该开始做检查呢?
鲁明主任: 根据指南推荐,40岁以上人群或者有其他危险因素的人群,应该每年复查血脂并进行“颈部血管超声”检查。
良好的生活方式、积极的控制血压血脂,是预防和治疗“动脉粥样硬化”的关键!