术后镇痛对病人康复的影响 术后镇痛对病人康复的影响
术后疼痛是一种伤害性刺激，严重损害病人的身心健康，可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓栓塞、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。进而影响病人的术后恢复。除手术因素和病人病情等原因外，术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素。麻醉可以阻断疼痛反射弧的不同部位，从而减弱或阻断过强的应激反应。因此，人们日益重视应用麻醉技术和镇痛药物对病人进行有效的术后镇痛，以促进病人康复。本文就术后镇痛对循环、呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用予以详述。
一、术后疼痛对循环系统的影响
心血管并发症是造成病人围术期死亡的主要原因。术后疼痛对心血管的影响源于其引起机体释放的内源性物质：①交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；②肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放抗利尿激素以及④肾素－血管紧张素系统的激活。儿茶酚胺可使心率增快，心肌耗氧量增加以及外周阻力增加，而心血管紧张素II可以引起全身血管收缩，从而导致术后病人血压升高、心动过速和心律失常，在某些病人甚至可引起心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素可引起患者体内水钠潴留，在某些心脏储备功能差的患者甚至可以引起充血性心力衰竭。而术后有效的镇痛能抑制交感神经的兴奋，降低血中儿茶酚胺的浓度，阻断儿茶酚胺对心血管的作用。其中以局麻药胸段硬膜外镇痛最为有效，它能直接阻滞心交感神经，使心率减慢和MAP降低，从而使心肌氧耗减少。尤其对缺血性心脏病和急性心梗病人有心肌保护作用，它能减轻ECG的S-T段改变，使心肌梗塞范围缩小。另外阿片类药物能减慢心率，降低血管壁张力，减少儿茶酚胺的分泌，且不抑制心室功能。对于心脏手术病人，Mangano等研究表明，24小时连续静脉输注阿片类药物能降低冠脉搭桥病人心肌缺血的发生率或减轻其严重程度，从镇痛的同时需要呼吸支持。Chae等研究认为术后硬膜外镇痛能明显减轻应激反应，从而有效降低了心血管并发症发病率。对于非心脏手术病人，Kehlet和Holte总结了大量的临床研究报告，认为术后硬膜外镇痛能有效降低心律失常和心肌缺血的发生率，并有使心梗发病率下降的趋势。在这方面其作用要明显优于静脉PCA。
二、术后疼痛对呼吸系统的影响
术后病人常发生不同程度的呼吸功能障碍，伤口剧烈疼痛是其主要原因。术后疼痛引起的水钠潴留可以促使血管外肺水增多,导致患者的通气/血流比异常。由于伤口疼痛，病人惧怕深呼吸和咳嗽，不能及时将气管分泌物咳出，从而易引起肺炎和肺不张。尤其在胸腔和上腹部手术，疼痛引起骨骼肌张力增加可以造成病人的总肺顺应性降低，肺通气功能下降，结果导致病人发生缺氧和二氧化碳蓄积。上述肺部并发症在原本就有呼吸系统疾病的人、老年病人或肥胖病人尤为严重。大量临床研究表明，有效的术后镇痛能改善术后呼吸功能，促进呼吸功能的恢复，预防术后并发症的发生。Yeager和Glass发现在高危外科人群中，硬膜外镇痛与静脉应用吗啡相比肺部并发症有统计学意义上的降低（呼吸衰竭8％：32％，肺部感染8％：52％），同时发现硬膜外镇痛可使肥胖病人肺功能改善并能早期离床活动；还可增加用力肺活量（FVC）和降低术后肺炎和肺不张的发生率。Nilsson等对胸腔手术后蛛网膜下腔内注入吗啡镇痛与静脉注射吗啡自控镇痛作了对比研究，结果术后48h内前者肺泡通气功能明显改善，用力肺活量（FVC）与第一秒用力呼气流速（FEVI）分别为术前的60％和57%,而后者仅为术前的32％和37％。
三、术后疼痛对消化系统的影响
尽管人们常常将胃肠功能放在次要地位，但其功能恢复却常是病人术后恢复的限速环节。研究表明，疼痛引起的交感神经活动亢进可以反射性地抑制胃肠道功能，并使得平滑肌张力降低而括约张力增高，临床上病人常表现为术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐等不良反应，从而延迟经肠道营养的恢复。因此术后早期肠道营养的建立，则要求有效的疼痛治疗以促进病人早日下床活动，及早恢复胃肠蠕动，争取早日进食。术后硬膜外应用局麻药镇痛可以阻滞交感神经，使副交感神经占优势，从而刺激胃肠收缩，增加胃肠动力，减少术后肠麻痹的发生。术后硬膜外注入布比卡因镇痛可使结肠手术和子宫切除术后病人的胃肠功能恢复提前1~2天。另外交感神经阻滞还可以使胃肠血流量增加，促进胃肠吻合口愈合。与局麻药相反，硬膜外应用阿片类药物不能阻滞体神经和交感神经传递，还直接抑制胃肠动力，延长胃排空时间，影响结肠的运输。大量临床研究证实，术后持续硬膜外局麻药镇痛可明显减少肠麻痹的发生，促进病人消化功能的恢复，有利于早期进食，恢复能量供需平衡。
四、术后疼痛对凝血的影响
术后疼痛引起的应激反应可引起血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，使得病人处于一种高凝状态，加之疼痛引起交感神经系统兴奋，儿茶酚胺水平增高，小血管收缩。此时若病人制动，则极易形成血栓栓塞。这对那些有心血管或脑血管疾患或本身已有凝血机制异常的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或血栓形成所致的心脏或脑血管意外等。临床研究证实，髋关节置换手术、膝关节手术和血管手术后应用硬膜外镇痛，能明显减少血栓性并发症，如下肢血栓形成、移植血管血栓形成及肺栓塞等，特别对于接受血管手术的病人，硬膜外局麻药镇痛，使小血管扩张，血流加快，从而减少血栓并发症，同时也减少再次手术的危险性。Modig等报道全髋置换病人用布比卡因＋肾上腺素腰部硬膜外麻醉及24小时术后镇痛，股深静脉血栓形成比用全麻或肌注阿片类镇痛减少60％－80％，小腿静脉血栓减少33％，肺栓塞减少66.7%。
五、术后疼痛对神经内分泌系统的影响
手术应激疼痛能激活机体的神经内分泌系统，引起体内多种激素和细胞因子的过度释放，并产生相应的病理生理改变，对机体产生大量有害作用。除一些促进分解代谢激素（如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素II及抗利尿激素等）的产生增多外，疼痛应激还会引起促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）和胰高糖素水平增高；而促进合成代谢激素（如胰岛素和睾丸酮等）的水平则相对不足。肾上腺素、皮质醇及胰高糖素水平的升高通过促使糖原分解、降低胰岛素的作用和增加糖原异生而最终导致高血糖，机体不能充分利用葡萄糖而分解蛋白质，引起术后负氮平衡，从而不利于病人的康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素可使得机体潴钠排钾，影响体液和电解质的重吸收并造成患者水钠潴留。此外，内源性儿茶酚胺可使外周疼痛神经末梢敏感性增高，产生更剧烈的疼痛，形成疼痛一儿茶酚胺释放一疼痛的恶性循环。神经内分泌物质的反应与组织损伤疼痛的程度有关。有效的镇痛能减轻手术后疼痛引起的应激反应，抑制儿茶酚胺、皮质醇的分泌，减轻胰岛素拮抗，改善糖耐量，维持机体内环境稳定，能减少蛋白质的分解代谢及炎性标志物（白介素6）的产生。有人在胆囊手术病人采用多途径镇痛后发现，与不镇痛或常规椎管内给吗啡组相比，前组效果佳，术中促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、催乳素（PRL）升高幅度明显低于其它两组，术后此3种激素水平明显低于术前，胰岛素敏感性指数于术后无明显下降，提示有效镇痛可以减弱应激反应，改善术后糖代谢。Palacio-Rodriguez等对比了两种小儿术后镇痛技术对内分泌激素的影响。30例6~14岁儿童术后分别接受病人自控镇痛术（PCA）和常规6h一次静脉给药镇痛，两组镇痛效果均理想。皮质醇和儿茶酚胺水平于术后6h增高，PCA组较常规组增高幅度小。因此小儿术后应用PCA能更好地抑制应激反应。
六、术后疼痛对免疫系统的影响
大量研究表明，疼痛和创伤应激能引起淋巴细胞减少及网状内皮系统抑制，使机体对再次抗原刺激的迟发性过敏反应和T细胞依赖的抗体反应减弱，γ-干扰素（1FN，γ）和IL－2的产生、HLA－DR抗原的表达及T细胞母细胞化反应减弱。另外麻醉恢复期病人体内的中性粒细胞的趋向性减弱，使得单核细胞的活性受到抑制。这些因素均可异致术后对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其它并发症的发生率大大增多。而对于肿瘤病人，术后疼痛等应激反应的结果可能使体内杀伤性细胞的功能减弱、数量减少，另外疼痛应激引起的内源性儿茶酚胺、糖皮质激素和前列腺素的增加都可影响机体的免疫状态，最终甚至可以导致残余肿瘤细胞的术后扩散及肿瘤术后复发等。从理论上讲，只要有效阻断疼痛传导通路，自然可缓解机体因应激所引起的免疫抑制。然而，临床上由于各种镇痛药、镇痛方法的作用机制不同，其结果也不尽相同。硬膜外局麻药镇痛可减轻应激反应并适当保护细胞和体液免疫功能，而且血浆中低浓度的局麻药还有抗炎特性，可阻滞对组织有损伤的超氧化离子和溶酶体酶的释放，从而促进组织愈合，减少伤口感染。吗啡具有中枢性镇痛作用，可有效缓解因疼痛应激所引起的免疫抑制，可吗啡本身又有免疫抑制作用。
七、住院时间
术后疼痛可使手术部位的肌张力增加，不利于术后病人早期下床活动。同时疼痛刺激还能使患者出现失眠、焦虑等不利心理因素，这些无疑会延缓患者术后的康复过程，从而使病人的住院时间延长。Yeager和Rawal观察到接受术后镇痛病人在ICU停留时间和住院时间均有所缩短，Guinard等也证实接受开胸手术且一般情况较好的病人行胸段硬膜外镇痛后住院时间缩短。同样，术后腰段硬膜外镇痛可促使结肠手术和耻骨后前列腺切除术等下腹部手术病人早期离床活动，有利于术后恢复。
术后疼痛的应激反应是影响病人康复的重要因素，已得到临床医生的广泛认同和重视。随着对术后疼痛病理生理认识的不断加深，人们已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节。有效的术后镇痛能减轻或防止机体一系列应激反应，无疑有利于患者术后的恢复过程。其主要作用：①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间。随着新技术和新药物的不断涌现，诸如病人自控镇痛／镇静术（PCA／PCS）以及不同给药途径和方法如胸膜间给药镇痛、腹腔神经节阻滞，经腰麻下超前镇痛、非阿片类药物与阿片类药物联合应用，人们致力于摸索术后镇痛的最佳方法，以期取得最佳镇痛效果和尽可能小的不良反应，并提出了多途径镇痛和调控应激反应，以促进于术病人康复的完整概念。总之，多层次、多角度调控疼痛与术后应激，能有效地提高手术病人的康复质量。
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