1 同感的建立
同感是设身处地体验别人内心世界的能力。在心理治疗过程中,要求医生能够站在患者的立场上来了解对方,从患者的角度去理解、感受,并通过语言或非语言的形式将这些感受传递给对方。在共同的体验中,一方面促进患者的自我表达、自我探索和自我了解;另一方面当患者感受到医生的同感时,会有一种满足感和被理解感,会把医生当成知音而一吐为快,这非常有利于医患关系的建立,是决定治疗效果的关键条件。全科医生在治疗时尽量避免下列做法:(1)过分投入。有些初学者因没有经验或恰巧患者的问题也正是自己所面临的问题时,不但做到了设身处地,充分理解患者的感受,而且与之同喜同悲,互诉喜怒哀乐之感受,被患者“拉”了过去,成为同一战壕的“战友”而忘记自己医生的身份,失去了治疗的客观性。对于患者,当时会感到非常满意,但过后会意识到医生是与自己相同的“病人”,从而对治疗失去信心。由此可见,医生应防止受患者情绪左右,保持客观公正的立场去建立同感。(2) 同感建立不良。更多的初学者不能很好地建立同感, 影响治疗的进展。分析原因有以下几点:①医生对自己缺乏信心,紧张怕出错,不能集中注意力去倾听,与患者共同体验。②医生“像对待出故障的机器一样对待患者”,急于找出问题所在和解决方法,忽略同感的建立。③医生以自己评价生活、处理问题的世界观和方法论作参照标准去理解患者,难以建立同感。④医生因对患者的年龄、性别、穿着、谈吐等“第一印象”不喜欢,甚至反感而影响同感的建立。⑤医生受人生经验、社会阅历的局限而影响同感的建立。因此, 全科医生在心理治疗时应克服以上5个方面的缺点,在不断的学习、实践的过程中修正自己,提高与患者建立同感的能力。
2 时间限制
心理治疗时间一般规定为每次45分钟至1小时之内,每周1～2次为宜。因为在1小时以内,可以使医生与患者都能保持精力集中地相互沟通,不至于因时间过长所致疲劳而影响治疗效果。间隔期可以给患者一定的时间去思考、去领悟,同时为下一次治疗做心理上的准备。在治疗实践中初学者往往容易感情用事, 遇到有强烈的求助愿望而滔滔不绝地倾诉的患者,总是不忍心打断,完全根据患者的需求延长时间达2～3小时之久,并自认为这样做既体现医生的同情心和对患者的尊重,又满足了患者的需求。心理学家罗杰斯认为,一次治疗时间超过一小时的做法是不明智的。医生在第一次访谈开始时, 应该用合适的语言明确地告诉患者时间的限制,使患者能够充分珍惜并有效利用这一时间。另一方面也让患者体会到医生并不是只为他一人服务, 在现实生活中并不是自己想怎样就怎样,让患者产生分离的体验,使其从“快乐原则”中走到“现实原则”而得以成长。
3 心理治疗时座位的位置关系
社区全科医生往往认识不到医生与患者座位的位置关系在心理治疗过程中所起的重要作用。例如,笔者在过去治疗时,对同性患者及儿童多采用180度坐法,对异性患者则采用面对面坐法。这两种坐法各有其优点。180度坐法虽然能拉近医生与患者之间的心理距离,为建立良好的医患关系起到一定作用, 但这种位置不能让医生很好地观察到患者的面部等非语言行为这一重要线索。面对面坐法是日常生活和工作中最常见的位置关系,这一位置关系在心理治疗过程中,来自医生的直接视线会加重患者的心理负担,导致患者更加紧张,影响其内心痛苦的倾诉及对治疗内容的领悟。心理学家认为:最理想的位置关系是45度至90度坐法。这种位置既可以让医生容易观察到患者的非言语行为,又能缓解医生直接视线给患者造成的不必要的心理压力。
4 医生的非言语行为
非言语行为是指除语言以外的医生的面部、目光、声音特征、身体姿态、衣着等的总称, 也称之为身体语言。医生在与某位患者的第一次治疗中, 留给患者的第一印象很重要。它为建立良好的医患关系、获得患者的好感和信任、能否连续治疗起了决定性作用。医生的非言语行为是留给患者好的第一印象的主要因素之一, 若运用不当, 医生纵有再好的理论与技术也难以施展。许多初涉心理治疗者只注重心理治疗理论和技术的学习及运用, 而忽视非言语行为的重要性。常见的情况有:①目光。有的医生受生物医学模式的影响,或对自己缺乏自信心作为掩饰紧张的方式,治疗时忙于低头记录,很少与患者进行目光的交流,使患者感到未受到重视和尊重;还有的医生为表示自己对患者的关注则目不转睛地始终注视着患者,这又会给患者增加心理压力。正确的做法是:在患者讲话时,用自然的目光与之交流,表达出你积极的关注、理解、真诚和尊重。而自己讲话时,目光可以短时间的离开对方,自然地转移到别处。治疗记录最好等治疗结束后再写。②面部表情。面部表情被心理学家认为是反映人情绪的最重要部位,因为它与人的情绪及内心体验相关联。医生的面部能传达给患者相应的信息并影响着患者。例如,医生不苟言笑,时而闭目时而皱眉呈思考状,此表情传达的信息除严肃认真外,也可表现出医生信心不足,底气不够,会使患者产生不信任感。又如,医生始终面带微笑地关注着患者,虽表达了热情、接纳之意,但缺乏共情之感。所以,医生应根据患者问题的起伏情况,恰当地适时地运用面部表情的变化,把您的关注、理解、共情通过这种身体语言传达给患者,这势必为医患关系的建立及治疗效果的取得打下坚实的基础。③声音特征。医生说话时的语音、语速、语气也是应引起注意的问题。语速快、音调高会让患者跟不上你的速度或有咄咄逼人之感,从而使患者产生反感情绪;语速慢、声音低沉甚至含混不清,定会影响到双方的交流,影响患者的倾诉。因此, 在治疗过程中,应根据患者不同的年龄、性别,不同的问题及其情绪的变化,克服自己平时说话的不良习惯,采用抑扬顿挫、变速、适当停顿等技巧,充分运用声音特征,使你的语言充满生气和吸引力,调动患者的感情,使治疗顺利进行。④身体的姿势。心理治疗时,医生的体态、坐姿, 在有意无意之中会影响到患者。例如, 医生身体后倾,翘二郎腿,会给人一种傲慢、冷漠、不易接近之感;若身体过分前倾,会给患者造成无形的压力。医生基本姿势应是身体比直角稍前倾于患者的坐姿,表明关心和倾听,让患者放松、自如地倾诉。
5 指导、建议
多数患者往往只是意识到自己在躯体上存在某些问题和困扰,忽视心理因素在疾病的发生、发展及转归过程中的影响,他们常常习惯于听从医生的指导和建议。他们最常说的话是:“告诉我怎么办?”;“给我出个主意吧”。初涉心理治疗者容易陷入患者的问题中,真的去替他出主意、想办法。如果你的办法患者自己或其朋友、家人也曾建议过,患者就会产生“医生也不过如此”的想法,最终对心理治疗失去信心。美国心理学家罗杰斯曾提出非指示性原则,他认为:心理治疗关系不是一种灌输的关系,而是一种启发或促进内部成长的关系。在治疗的过程中,医生不应主观地指示患者应怎样做,包办代替地出主意想办法,而是帮助患者分析、认识自己的问题, 启发其独立思考,学会用自己的方式解决问题,促进其自我成长。这是心理治疗与躯体治疗最大的不同。
参考资料：转自(或引用)中国医院数字图书馆 www.chkd.cnki.net