1该病人发生了什么情况,并说明理由?2该病人的抢救配合措施是什么?3该病人的健康指导内容是什么?

Question

王女士,24岁.8年前在无明显诱因下出现多饮.多食.多尿.消瘦,被诊断为1型糖尿病,长期使用胰岛素治疗.5日前因受凉诱发咳嗽.咳痰,继而食欲减退,疲乏无力,且口渴,多饮,多尿更加明显,并有呕吐,腹痛.4小时前出现头痛,头昏,嗜睡及烦躁不安,急诊入院.检查:体温37.6'C,脉搏137次/分,呼吸28次/分,血压90/50mmHg.嗜睡,明显消瘦,皮肤黏膜干燥,弹性差.呼吸深大,呼气有烂苹果味.心肺无殊.腹部胀气,压痛,反跳痛不明显,无包块触及.肝,脾未及.血糖24mmol/L,血尿素氮9mmol/L,血钾3.5mmol/L,血钠130mmol/L,尿塘+++,尿酮体+++,请思考以下问题

Answer 1

1.糖尿病酮症酸中毒
诊断依据：1 病史 多发生于青少年、较多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史
2 起病及症状 慢（2～4天）有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等
3 体征 皮肤失水、燥红；呼吸深、快 ；脉搏细速；血压下降 ；
4 化验 尿糖 阳性++++ ；尿酮 +～+++ ；血糖 显著增高，多为16.7～33.3mmol/L ；血酮显著增高 ；血钠 降低或正常 ；PH 降低 ；CO2结合力 降低 ；乳酸 稍升高 ；血浆渗透压 正常或稍升高 。
此病人有1型糖尿病史、感染史，有食欲减退,疲乏无力,且口渴,多饮,多尿更加明显等症状，头痛,头昏,嗜睡及烦躁不安,体征均支持。

2. 处理原则：

治疗本症的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。具体治疗原则有；

（1）补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖＞16 7毫摩尔／升（300毫克／分升）时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13．9毫摩尔／升（250毫克／分升）时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。、对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。

（2）胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。

（3）补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500 毫升的液体中加入10％氯化钾10～15毫升（钾1～1．5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，每次1克，每日3 次。当血钾＞5毫摩尔／升时，应停止补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。 一般不必补碱。当血PH值为7．0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。

（4）抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。

（5）其它：对症处理及消除诱因。

二： 糖尿病酮症酸中毒的急症处理：

糖尿病酮症酸中毒时，原有的糖尿病症状加重，食欲减退、恶心呕吐、极度口渴、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、声嘶、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，以及各种反射迟钝或消失，终至昏迷，少数可伴腹痛。
糖尿病酮症酸中毒指的是糖尿病患者在糖代谢紊乱加重时，血清中胰岛素更加减少，有机酸和酮体过度蓄积而导致的代谢性酸中毒。
家庭急救原则：纠正脱水，降低血糖，消除酮症酸中毒，去除诱因。
一、神志清楚，又极度口渴者，可尽量饮水。并记录饮水量、进食量及呕吐量、尿量等液体出入量。
二、神志不清者，应保持呼吸道通畅，可将头部偏向一侧，以防呕吐引起窒息。
三、因家庭条件限制，如无把握，不可贸然给予胰岛素注射。
四、尽快向急救中心呼救。
转运糖尿病酮症酸中毒病人时要注意：
（一）尽量采取必要措施，保证生命体征平稳。
（二）保持呼吸道通畅。
（三）必要时吸氧。
（四）保持静脉通道通畅。
（五）心要时心电监护。
（六）途中严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压及周围循环等病情变化。
3.：①心理支持。让病人树立信心，相信通过学习和有利的自理可以使疾病的进展控制到最低。②让病人坚持写日记。每天记录血糖、尿糖的结果及不舒适的感觉和饮食运动情况，以便将来就诊时做为医生调整药量、更改药物的依据。③把住院期间教会病人的各种知识让病人回忆并予以提醒和补充。让病人和家属能独立完成饮食的调配、胰岛素的注射等，让病人出院后能很快回归社会。④教会病人根据自己的病情选择合适的运动量，首选散步，一般在饭后1～1.5小时开始。注射胰岛素的病人应避开胰岛素高峰时间进行活动并随身携带糖果以免发生低血糖。⑤足部自我护理方法的指导。每日坚持检查足部皮肤，选择合适的鞋袜，避免感染、水疱、烫伤，每日用温水泡脚（水温40℃左右），时间定为10分钟左右。⑥出院后定期回访病人，提供服务指导，使辅助教育系统得以延续。

Answer 2

又是你呀！医学生？糖尿病酮症酸中毒。抢救关键：补钾、纠酸、补液、加强护理。
一、抢救措施
(1)补钾应积极。在糖尿病酮症酸中毒时，由于酸中毒钾从细胞内逸出，正常血钾并不表示钾代谢正常，而实际上仍有失钾。另外应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时因葡萄糖利用增加，钾离子进入细胞内，又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子，因此本症中失钾系特征之一，故应积极补钾，当血钾低于3.5mmol/L则大大失钾，应积极补钾，如血钾高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿闭，肾功能有不全征象或可疑者，则暂行严密观察而俟机考虑补钾。关于何时开始补钾，以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点，近年各家意见更趋向提早补钾，除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时，否则与胰岛素同时补钾，即一开始补液，即同时补钾。补钾的量一般24小时总量为6～10g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少5～7日方能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周。
(2)纠酸不宜过早。由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非HCO3损失过多，故采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过多过早。且过多过早补给碳酸氢钠(NaHCO3)有以下缺点：①大量NaHCO3往往导致低血钾；②反常性脑脊液pH降低；③钠负荷过多；④反应性碱中毒；⑤抑制带氧系统血红蛋白解离而引起组织缺氧；⑥导致脑水肿。故当pH大于7.1时不宜补碱，若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0mmol/L时需补碱，应用碳酸氢钠，不用乳酸钠。一般给5%碳酸氢钠100mL ，静脉滴注。若血pH7.2或二氧化碳结合力大于13.5mmol/L时要停止补碱。
(3)补液总量。一般按病人体重的10%。一般第一日补液量为3000～6000mL。
(4)补液的性质。血糖高时(大于13.9mmol/L)可用生理盐水或复方氯化钠溶液；血糖降至13.9%mmol/L左右可改为5%的葡萄糖溶液或糖盐水。
(5)补液的速度。应视末梢循环、血压、尿量、神志及心血管情况而定。一般入院初4小时平均1500mL(750～2000mL)，头12小时补2500～3000mL，24小时补3000～6000mL。对于老年有冠心病或糖尿病性心脏病等有心血管病变者补液不宜太多、太快，以免引起肺水肿，可根据中心静脉压而估计补液的量及速度。
二、加强护理
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，临床要加强护理措施：
(1)建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。
(2)吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。
(3)胃扩张者插胃管。
(4)尿潴留者插导尿管。
(5)另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体。
三、康复指导
其实没什么可说的。按时注射胰岛素就行了，目前有专用的便携式设备。南京豉楼医院曾用干细胞移植治愈一例，目前不知预后如何。谁想做小白鼠？