子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病,目前其发病率有明显上升的趋势,但诊断治疗仍有诸多问题有待解决。为使子宫内膜异位症的诊治规范化,特邀请北京协和医院的郎景和教授等17位专家,经反复讨论、草拟方案,五易其稿后遂成此文,以期有助于指导临床医生。
子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位,其特点如下:
生育年龄妇女的多发病,主要引起疼痛及不孕;发病率有明显上升趋势;症状与体征及疾病的严重性不成比例;病变广泛﹑形态多样;极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连;激素依赖性,易复发。
一、内异症的临床病理类型
1.腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。
2. 卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:
Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm,囊壁有粘连﹑层次不清,手术不易剥离。
Ⅱ型:又分为ABC三种。
ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。
ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。
ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。
3. 深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。
4.其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化(I)、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。
二﹑内异症的发病机制
1.发病机制尚未完全明了,以Sampson经血倒流种植﹑体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。
2.子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭和血管形成的过程,在种植、生长后发病,在位内膜的特质可能起决定作用。
3. 异位内膜完成上述过程中,机体全身及局部免疫状态和功能,激素、细胞因子和酶等均起重要作用。
4. 内异症有家族聚集性。
5. 外界环境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影响。
三﹑临床表现及辅助检查方法
1. 疼痛:70%~80%有不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行,包括{1}痛经:典型者为继发性,并渐进性加重;{2}非经期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。
2. 不孕:约50%的患者合并不孕。
3. 月经异常。
4. 盆腔包块。
5. 特殊部位内异症:各种症状常有周期性变化,可合并盆腔内异症的临床表现。例如(1)消化道内异症:大便次数增多或便秘﹑便血﹑排便痛等症状。(2)泌尿道内异症:尿频﹑尿痛﹑血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。(3) 呼吸道内异症: 经期咯血及气胸。(4)瘢痕内异症包括{1}腹壁: 剖宫产等手术后切口瘢痕处结节,经期增大,疼痛加重;{2}会阴:会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。
6. 妇科检查: 典型病例子宫常为后位﹑活动度差;宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节;可同时存在附件囊性不活动包块。
7. 血癌胚抗原125(CA125)检查:CA125水平多为轻中度升高。
8. 影像学检查:超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块,内有强光点。磁共振成像(MRI)对卵巢内膜异位囊肿﹑盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。
9. 其他:必要时可行其他辅助检查,如静脉肾盂造影(IVP)、膀胱镜、结肠镜等
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子宫内膜异位症现代医学通常采用3种检查来诊断：腹腔镜检查、B超检查和X线检查三种。
1、腹腔镜检查：腹腔镜可直接窥视盆腔，看是否有异常。
2、B超检查：通过B超，若为子宫内膜异位症会出现内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声，内部漂浮有内膜碎片时，与畸胎瘤内脂肪中含有毛发回声特点相似，有时内部见分隔，