病例分析

Question

患者，男性 35岁，因“身目黄染，纳差、恶心、呕吐1月”于2007年2月20 日入院。
患者1月前因“感冒”出现发热、头痛、到当地医院服消炎药治疗未见好转，出现乏力明显、纳差、尿黄、眼黄，伴有恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，非喷射性。有少许腹胀、无腹痛、腹泻，无畏寒，无明显咳嗽、咳痰，无气促、心悸，无鼻衄、牙龈出血，无黑便、便血，遂到本院门诊就诊收入院。即往史，家族史等无特殊。PE：生命征平稳，神清，全身皮肤、巩膜重度黄染，心肺（-），腹稍隆、全腹压痛、反跳痛（+），肝脾肋下未及，肝区叩击痛，腹水征（+），肠鸣音弱，双下肢水肿，双下肢皮肤见散在瘀点、瘀斑。
辅查：血常规示“WBC 23.4×109/L，”肝功示“ALT 48.0u/L，TP 59.9g/L，ALB 21.1G/L，TB 442.4umol/L”生化示“K+ 2.5mmol/L,CL- 94.2mmol/L,BUN 19.03mmol/L,Cr 62umol/L, ,血NH3 13.1umol/L,HbcAb-IgM(+); B超示“肝光点增粗，腹腔大量积液，脾体积稍大”外院查HDV-IgM(+)。
请写出：1.该病的诊断和诊断依据，2.写出治疗方案（开出医嘱）

Answer 1

　　资料提供不全，最基本的还应包括血常规中的RBC,Hb,PLT，肝肾功能中缺少直接胆红素的结果，无法判断是不是梗阻性黄疸。HbcAg？既往有否乙肝病史？是否有输血史及手术、外伤史。
　　诊断考虑：
　　1、急性丁型肝炎并腹水（HDV-IgM(+)，同时合并肝功能损害）
　　2、低蛋白血症（ALB 21.1G/L，双下肢水肿）

　　治疗方案
　　目前尚无非常有效的治疗方法，可对症（护肝、改善肝功能、补充电解质同时利尿）、支持（补充营养及白蛋白）+抗病毒治疗。据报道，国外用干扰素+及膦羧基甲酸钠比较有效。干扰素300万单位，每周3次，共12周，可使66％的患者血清中丁肝病毒核糖核酸消失，同时使血清转氨酶下降。早期治疗每次900万单位，每周3次，有效率可达70％，使25％的慢性丁型肝炎患者的肝细胞损害减轻。但一旦中断治疗，疾病呈复发倾向，病毒可再度复制。因此为控制丁型肝炎的加重和进行性慢性病例，可能需要长期持久地应用干扰素+治疗。但对干扰素治疗2～3个月后生化上仍无反应的患者，必须立即停用，采用中西药综合治疗为宜。
　　膦羧基甲酸钠简称膦甲酸，是一种对逆转录酶有效的抑制剂，广谱抗病毒。已有用该药治疗丁型肝炎与乙型肝炎合并引起暴发型肝炎获得成功的报道。临床上有条件者可试用。