不符合护理病历书写的要求的是:有错时可粘贴后重写。
护理病历书写的基本要求:
1、书写应规范整洁:护理病历的书写应规范整洁,书写字迹清晰、工整,填写笔迹清新自然,字体应统一、规整。
2、时间顺序:护理病历的记录应按照时间顺序进行书写,护理过程中发生的医疗事件应按照时间先后依次记录。
3、真实准确:护理人员在进行护理病历记录时,应真实准确地记录病人的生命体征、症状、护理问题、处理过程等内容,保证病历真实可靠。
4、医学术语的使用:护理病历记录应使用医学术语和专业名称,避免使用口语化或常用语言。
5、内容全面:护理病历应记录全面内容,包括病人的个人信息、护理评估、护理要点、护理记录等信息。
6、贯穿问题:在护理病历记录中应能够贯穿问题、策略、实践、结果四个方面,从而能够有效地进行病人的管理与治疗。
7、签名确认:护理人员进行护理病历记录后,必须亲手签署确认,保证记录人的真实性和完整性。
护理病历书写的注意事项
1、填写时间:每一条护理记录都要注明记录时间,并记录在相应的一天中。
2、填写人员:需要注明记录护理病历的人员姓名,避免出现不当问题。
3、记录内容:护理病历中需要记录病人病史、诊疗情况、生命体征变化、护理措施和效果等信息,必须真实准确、简洁明了。
4、用语规范:护理病历中必须使用医学术语,避免使用俚语或口头语,保持专业化的记录风格。
5、记录顺序:按时间顺序记录护理病历数据,确保数据的准确性和连续性。
6、避免涂改:护理病历是做为临床发现和治疗进展的记录,一旦记录的部分有误,应该避免涂改和改正,而应按照规定程序完成纠错流程。
7、补充说明:对于可能引起误解或需要说明的记录内容,应在其后面附加解释说明,清晰准确地表达病人的病情。