常用的血管扩张药
理想的血管扩张药应具备以下特点：1)给药方便，效果确实可靠；2)起效迅速恢复快，容易排出不蓄积；3)作用可以预见；4)能与麻醉药合用；5)无毒性作用，其代谢产物也无不良反应；6)不引起反射性心动过速；7)不易出现快速耐药性；8)停药后不引起高血压反跳。但迄今尚未发现这样理想的药物。
（一）硝普钠（Sodium Nitroprusside,SNP）
SNP是含2个分子水的亚硝基铁氰化钠（Na2[Fe(CN)5(NO)].2H2O），是一个结晶较特别的含铁共价络合物，含有5个氢化物基团。其药理活性成份是亚硝基NO。SNP是强效、速效、直接松弛血管平滑肌的药物，静滴30秒至1分钟起效，停药后2～5分钟效应消失，效果确实容易控制。SNP对血管平滑肌的作用非常特异，它同时扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前、后负荷，但以扩张小动脉，优先降低后负荷为主。如果静脉充盈良好，便能增加心排血量。SNP还能降低肺动脉压和肺血管阻力，缓和肺循环的应激反应。但由于它同时降低收缩压和舒张压，可引起冠脉血流减少。
SNP易溶于水，但水溶液很不稳定，光照、高温或置放时间过长即分解产生有毒性的氰化物。因此SNP溶液必需新鲜配制，使用时一定要严格避光，一次配制液的滴注时间不宜超过6～12小时。SNP应用5％葡萄糖液稀释，溶液中禁止加其它药物。
SNP的主要缺点是易产生快速耐药和高血压反跳。原因是SNP在降压的同时也刺激肾素释放，使血管紧张素II增多从而使全身血管收缩，血压升高。如发生快速耐药性而加大药量，就有导致SNP过量和氰化物（CN）中毒的危险。CN中毒的特点是进行性酸中毒和动脉氧含量降低。Kaplan发现在应用SNP过程中虽有44％的病人CN含量上升，但均未发生进行性酸中毒。SNP在血中转变为CN，然后经肝脏代谢为硫氰酸盐（SCN），在由尿排出。故肾功能欠佳或无尿病人易发生SCN蓄积中毒。
SNP还易引起反射性心动过速和肺内分流增加。心动过速会妨碍血压的下降，对缺血性心脏病人尤其不利。肺内分流增加，会使通气/血流比例失调更加明显，低氧血症也更严重，所以患有成人型呼吸窘迫综合症（ARDS）的病人应慎用。
SNP的代谢途径有三条：SNP分解释放CN后，一条与正铁血红蛋白起反应，生成氰正铁血红蛋白，这是一条暂时的解毒途径；一条经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再经由肾排泄，这是在肝肾中的主要途径；再一条是与组织细胞色素氧化酶结合，导致氰化物中毒，这是最坏的代谢途径。
硫氰酸盐中毒的防治：硫氰酸盐（SCN）正常半衰期约一周，故肾衰或少尿病人应慎用SNP。如果 使用SNP超过48小时者，应每隔一日监测血中SCN浓度一次。SCN在2～3mg/dL以下者尚可，超过10～12mg/dL即达中毒水平，必须立即停药。根据我院32例次SCN血浆浓度的检查，大多在3～6mg/dL，提示给药速度为25～200μg/min，持续一周是安全的。长期应用SNP可引起SCN中毒和甲状腺机能减退（抑制甲状腺摄取碘）。SCN中毒的表现为困倦、出汗、恶心、呕吐、低血压、反射亢进、肌肉抽搐、甚至惊厥和精神错乱等。
氰化物中毒的防治：快速点滴SNP可引起氰化物中毒。早期中毒症状是代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，意识消失，恶心呕吐和多汗等。全血的CN浓度不应超过0.8μg/mL。凡出现SNP快速耐药或明显进行性酸中毒时，必需立即停药。体内含硫量一般为0～4％，如果供硫不足且硫氰酸酶减少，即使小剂量氰化物（0.06克）也易中毒，使组织细胞色素氧化酶失去活性。硫代硫酸钠（Na2S2O3）作为硫源供体，可促使CN转变为硫氰酸盐，为主要解毒剂。一般用25～50％Na2S2O3 20～50ml缓慢静脉注射，于3～5分钟内注毕。亦可静注羟钴胺12.5mg。每30分钟一次，使之与氰化物结合成氰钴胺，从尿中排出。
如遇紧急情况，可吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次，或静注亚硝酸钠5mg/Kg（溶于20ml注射用水中），3～4分钟注毕，使血红蛋白先氧化生成正铁血红蛋白，正铁血红蛋白再从氰化细胞色素氧化酶夺走CN，生成氰正铁血红蛋白，使中毒暂时缓解。
（二）硝酸甘油（Nitroglycerin,NTG）
硝酸盐类药是由碳、氧和氮组成的化合物，多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中以硝酸甘油最为常用，另有硝酸戊四醇酯和硝酸异山梨醇酯。硝酸甘油的结构式为:
CH2-O-NO2
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CH2-O-NO2
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CH2-O-NO2
硝酸甘油（NTG）除静脉注用外，舌下含化易经口腔粘膜吸收，其生物利用度为80％，而口服时仅8％。NTG也可经皮肤吸收达到治疗效果，NTG贴膜虽然血浆中的NTG低，作用低于舌下含化，但持续时间可超过24小时，也有明显的安慰作用，故可作为冠心病搭桥手术病人的术前用药。
NTG的基本作用也是松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素，血管紧张素等的缩血管作用。NTG松弛平滑肌的作用机制在于：它能在平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮（NO），NO有强大的扩血管作用，它能激活鸟苷酸环化酶，增加平滑肌细胞内cGMP含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌。近又证明NO与内皮衍生的松弛因子（EDRF）在许多性能上相似，认为EDRF与NO是同一物质，即内源性性血管舒张物质。
NTG扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用强于扩张小动脉，故优先降低前负荷。静滴NTG1～3分起效，停药后5～10分钟消退。其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。NTG能显著舒张较大的心外膜血管及侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用微弱。冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态。这样在NTG作用下，非缺血区的阻力比缺血区大，就迫使血流从输送血管 经开放的侧枝血管流向缺血区，从而改善了缺血区的血流。故NTG不产生"冠状窃血"，而SNP主要扩张阻力血管，则相反。
NTG对增加心率的作用可能比SNP明显，但它对血浆肾素的影响，增加肺内分流和颅内压的作用均与SNP相似。目前认为，NTG有利于治疗体外循环前的高血压，肺动脉高压，心肌缺血和左室衰竭等，但对体外循环中和术后高血压的疗效可能较差，因为它易被聚氯乙烯的体外循环管道和输液管道所吸附，吸附量与接触的塑料表面积成正比，故输注NTG时应用聚丙烯的专用输液管道。NTG与SNP的比较见下表。
NTG与SNP的比较
NTG SNP
直接松弛血管平滑肌 直接松弛血管平滑肌
主要作用于容量血管（小静脉） 主要作用于阻力血管（小动脉 ）
降压效果不明显，有利于保持心肌血流，改善心肌代谢和ST段 不能保持心肌血流灌注 降压效果明显，收缩压与舒张压同时下降
舒张冠状动脉输送血管，开放侧枝循环，增加冠脉血流，不产生冠脉"窃血" 舒张冠状动脉阻力血管，产生冠脉"窃血"，增加心肌损害，心肌缺血和急性心梗禁忌
降低室壁张力，增加冠状动脉透壁血流 效果不如NTG
很少发生血压过低，即使发生恢复也快，适用于老年高血压患者 可能发生血压过低，老年人要特别注意
毒性与剂量有关， 可导致正铁血红蛋白血症 或氰化物中毒 过量或滴注过快可产生硫氰酸盐中毒
可延长潘库溴铵的阻滞作用，但对司可林和箭毒无影响 对肌松药无影响
有耐药性，可使颅内压升高 有耐药性，可使颅内压升高
起效时间1～3分钟，维持5～10分钟 起效30秒～1分钟，维持2～5分钟
不需要避光，可被聚氯乙烯管道吸附 需要避光，不被任何塑料管道吸附
（三）酚妥拉明（Phentolamine）
酚妥拉明又名苄胺唑啉或Regitin，系α－肾上腺素能阻滞药。因为它主要影响动脉系统使SVR下降，改善低排高阻，使心排血量明显增加，故可用于降低充血性心衰病人的后负荷，治疗缺血性心脏病引起的左室衰竭。由于NTG和SNP的效力强和易于滴注，目前已取代了酚妥拉明，但仍可作为NTG或SNP降压效果不足或耐药的补充和替代药物。酚妥拉明多用于嗜铬细胞瘤手术时高血压的处理，将其稀释为1mg/ml，每次静注1～3mg，持续时间5～10分钟。其副作用是使心率加快。
（四）三甲噻方（Trimethaphan）
此药又名Arfonad（阿佛那），乃神经节阻滞药，其作用是直接扩张血管和阻滞神经节。三甲噻方，1953年开始用于临床，用于治疗高血压，控制性低血压和严重血管收缩。它虽比SNP使冠状动脉和肾血流降低更多，但不扩张脑血管，不增加颅内压。由于它使瞳孔散大、产生心动过速，对心脏外科和神经外科的术后观察不利，现已少用。
（五）肼苯达嗪（Hydralazine）
肼苯达嗪也直接作用于血管平滑肌使其扩张，因其起效和恢复时间都长，潜伏期为5～10分钟，停药后大约需20分钟血压才恢复，故一般不作为首选。肼苯达嗪能增加肾血流，对肾功不全同时合并高血压的病人可以选用。但它 能引反射性心动过速，增加心脏做功，不仅会抵销降压效果，对冠状动脉功能不全病人可能有害。肼苯达嗪的优点是：不抑制低氧时肺血管的保护性收缩反应，不增加肺内分流，对伴有ARDS的病人可能有利。用量为每次5mg静注。
（六）腺苷（ADO）和三磷酸腺苷（ATP）
ADO和ATP是近几年采用于降压的药物，也是体内能自身合成的物质。它们起效迅速，早期的研究证实，即使血压降的很低仍能维持脏器的血流，而且不引起反射性心动过速和高血压反跳。因为ADO对肾素活性无影响，故能保持血压相对稳定。不过ADO和ATP降压的时间短暂，一些问题仍有待进一步探索。
（七）压宁定（Ebrantil）
压宁定为一苯哌嗪取代的脲嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重作用机制。外周作用系通过阻断突触后膜α1受体，使血管扩张，同时又同等作用于α2受体，阻断血管的收缩，使外周阻力下降。其中枢作用是通过兴奋中枢5－羟色胺A1受体，降低中枢交感张力。本药对高血压病效果显著，而对正常血压者没有效果。其临床特点是：①在降压的同时不引起反射性心率增快，无反跳现象；②在扩张肺血管的同时，不抑制肺血管的缺氧性收缩反应，故不增加肺内分流；③降压作用缓和，不易引起急剧的低血压，可用于治疗原发性高血压，急性高血压和围术期高血压等。单次静注1mg/kg可使MAP下降33.9％，可用于体外循环中高血压的处理。
（八）尼卡地平（Nicardipine）
尼卡地平是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有强的扩血管效应，但不伴有其它钙通道阻滞药的心肌抑制作用，而且可能还有正性肌力作用。它具有强的扩冠作用，故能增加冠心病人的冠脉血流。在冠脉搭桥术中和术后可用以控制血压和后负荷，它不仅与硝普钠同样有效，还可减少心肌缺血。尼卡地平在解除心肌缺血和治疗充血性心衰方面比硝苯啶更可靠。估计未来会出现对血管更有相对选择性的新钙通道阻滞药，它们对血管平滑肌的作用优先，而心脏和其它副作用更少。
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