第1个回答 2022-07-02
对于有心源性猝死危险的患者，经静脉植入式心律转复除颤器（TV-ICD）治疗可提高生存率，但导线并发症制约了其临床应用。随后开发出了皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD），在相当程度上克服了TV-ICD的导线并发症。然而，之前比较这两种装置临床结果的研究，由于入选患者特征不同，不具有可比性。
近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项研究比较了S-ICD与TV-ICD治疗的长期临床效果。结果发现，S-ICD或TV-ICD治疗组并发症发生率相近，但并发症性质不同。S-ICD明显减少导线相关并发症，但非导线相关并发症增多。另外，两组间恰当电击率、不恰当电击率相当。
这是一项比较S-ICD与TV-ICD的对照试验，5年长期随访，主要是为了说明S-ICD在未来是否可以替代TV-ICD。
研究受试者来自荷兰两个大型医院中置入S-ICD或TV-ICD的1160例患者。对包括诊断在内的16个基线特征进行倾向匹配，得到140个匹配配对。临床终点包括需要外科干预的装置相关并发症、恰当和不恰当ICD治疗。
1.装置相关并发症
两组患者中位年龄41岁，女性占40%。5年随访中，S-ICD组、TV-ICD组装置相关并发症发生率分别为13.7%、18.0%（P=0.80）（图1），感染发生率分别为4.1%、3.6%（P=0.36），均无显著差异。
不出所料，S-ICD组导线并发症发生率远远低于TV-ICD组（0.8% vs. 11.5%，P=0.03）；不过，非导线相关并发症（囊袋感染、除颤阈值失效、旋转综合征、装置失效和不相当电击），S-ICD组明显多于TV-ICD组（9.9% vs. 2.2%，P=0.047）（图2）。
至于为什么两组之间的总体结果相似，ICD无导线，自然地导线并发症很少，但S-ICD置入操作的伤口比较大，手术过程并不比TV-ICD简单，甚至还相对更为复杂。S-ICD置入时不必到心脏内操作，但其他一些并发症，如感染的发病率可能更高些。由于S-ICD体积较大，一些患者置入部位肿胀面积较大，而且患者术中需要全身麻醉，这些都是其有待改进的地方。最重要的是，S-ICD不能终止室速。
2. ICD治疗
研究中的恰当ICD治疗包括抗心动过速起搏（ATP）和电击。TV-ICD组恰当ICD治疗率明显高于S-ICD组（31.3% vs. 17.0%，P=0.01），恰当电击率无统计学差异（21.3% vs. 17%，P=0.36）。结果如图3显示。
TV-ICD组、S-ICD组不恰当ICD治疗率分别为29.7%、20.5%（P=0.42），不恰当电击率相当，分别为19.1%、20.5%（P=0.64）（图3）。TV-ICD组94%的不恰当电击是因为室上速（房颤、房扑和窦性心动过速）；S-ICD组的不恰当电击，85%是因为过感知，15%是因为室上速。
另外，TV-ICD组、S-ICD组患者的5年生存率分别为94.8%、96.0%（P=0.42），因电池耗竭而更换脉冲发生器的比例也无差异。
3. S-ICD优点突出，但也要规范操作
TV-ICD的主要问题是导线并发症，导线寿命也不尽如人意。一些患者很年轻，导线寿命较短的话，未来将面临着导线更换的问题。有的患者甚至因为TV-ICD置入后更换导线，又出现感染问题。S-ICD对某些患者是非常有用的，它唯独不能适用的情况就是需要ATP治疗的室速。而这项最新研究的结果似乎显示出，很多患者可以从S-ICD中获得与TV-ICD相似的效果。
参考文献
1. Tom F. Brouwer, Dilek Yilmaz, Robert Lindeboom, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Defibrillator Therapy. J Am Coll Cardiol 2016;68:2047-55.
2. Parikshit S. Sharma, Kenneth A. Ellenbogen. Inside or Outside of the Heart. Where Do We Go From Here? J Am Coll Cardiol. 2016;68(19):2056-2058.