一、人为差错造成的主观因素和客观因素:
主观因素:粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理、不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、
身体素质及心理素质等。
客观因素:无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、器材供应、管理不善、培训不足、思想教育、习惯努力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。
二、应对措施
1、 工作者是人而不是神,人就有犯错的可能,但不能使错误发展成为灾难性错误。人为差错是可以减少的、避免和消除的,但是单靠一个人是不行的。需要群体力量,依靠系统管理。在优化人与人的关系中,要特别强调
团队精神,建立员工之间相互联系和合作的关系。人人齐心协力就能减少人为差错的发生,并将差错的影响减到最低程度。强调飞行机组的协调配合,改变人的行为方式,减少飞行中人为因素所造成的失误。批量令复诵。标准喊话、交叉检查等等是行之有效的措施。
2、 要建立健全
规章制度和标准操作程序,充分利用工作程序和检查工作等控制手段,防止人为差错的发生,并在实践中狠抓落实,使每一个员工有所遵循,在一个规范有序的安全环境下工作。
3、 强化人员培训,提高章法意识,提高操作技能,提高预测风险的能力,是防止人为差错的有效措施。培训的重点是上岗资格(取得各种上岗证和执照)和“应知、应会”,围绕安全秤和经营活动而获取“上岗证书”和“实实在在的应知、应会”。管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学,开展抗击人为差错风险的能力。
4、 在规章允许的范围内采取必要的防差错措施。根据
墨菲定理,凡是容易发生差错的地方就一定会出差错。统计表明,在运行实践中确有一些程序、部位、场地、设备、管路、线路、操纵电门等是容易诱发人为差错的地方,在日常工作中可以采取以下措施:程序设计尽量避免交叉作业内容 生产流程尽量考虑执行时间的先后 标准喊话、复诵以及交叉检查等;工作中强调“自检、互检、专职检验”等控制手段;设备、管路、线路、电门、手柄、操纵按钮等有形物资的安装位置、存放位置应从空间上加以隔离,或从外开、着色、标识加以区分。
5、 对任何人为差错都应重视。依据“
海恩法则”事件差错事故征候,按宝塔形分布,事故往往是由许多差错累积形成。千万不要忽略小的差错。这会对以后的工作留下无穷的隐患。有两种货币必须注意,一是发生了差错但未酿成后果或后果小而不以为然。热衷于“摆平”、“搞定”。而不认真吸取教训,这是十分有害的两种倾向。当发生了重大事故再来重视,为时已晚,且其代价也实在太昂贵了。
6、 提倡无惩罚主动报告制度。如果当事人报告所面临的是处罚时,就很难从当事人那里得到真实的情况,因而也就很难发现差错的苗头。我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生。为此,必须学会掌握人的心理动态,善于识别人为差错的根源、苗头及表现形式提倡无惩罚报告制度,就是从人为差错苗头查找问题根源,查找人心灵深处的想法,从而采取针对措施,就能有效地防止人为差错。