供你参考：
门（急）诊
病历书写的基本原则和要求 门（急）诊病历记录分类：
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、
主诉、现病史、既往史，
阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
主诉：双眼视物模糊进行性下降XX年
查体：双眼晶体混浊，CNP（分级根据具体情况）视力：右XX，左XX。
诊断：双眼年龄相关性白内障
治疗：择期手术