HLA—B27阴性的强直性脊柱炎
HLA是3个英语单词的大写字头，H代表人(Human)，L代表白细胞(Leucocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原(以下简写为HLA)。HLA是组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原，最早是在白细胞和血小板上发现的，现在发现该抗原广泛分布于皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)患者的HLA—B27阳性率国内报道高达83．3％—90．91％，仅有不足10％的患者HLA—B27为阴性。国外已有HLA—B27阳性和阴性的AS患者临床差异研究的报道，但例数较少，且存在争论。而国内因普遍开展HLA—B27检测较晚，仅见个别类似报道。
一、HLA—B27阴性的强直性脊柱炎的特点
有研究发现HLA—B27阴性的患者发病相对较晚，临床症状较轻，全身症状及外周关节炎发生率较少，家族聚集现象、明显的脊柱X线改变和眼炎的发生率在HLA—B27阴性的患者中较HLA—B27阳性患者为少，而HLA—B27阴性的患者更多地合并类风湿关节炎，也有报道HLA—B27阴性患者脊柱的竹节样变发生率较低，且合并有更多的银屑病、结节性红斑和炎性肠病。HLA—B27阴性患者合并脊柱竹节样变较低也许与种族不同相关，其更多的合并银屑病和炎性肠病可能是因为当银屑病和炎性肠病与骶髂关节炎合并存在时，则多诊断为强直性脊柱炎。
二、HLA—B27阴性与HLA—B27阳性强直性脊柱炎的比较 1．首发症状：有报道显示HLA—B27阳性的患者与HLA—B27阴性患者均主要以腰骶部及外周关节疼痛为首发症状，且都存在以髋关节疼痛为首发症状的现象。且大于25岁发病的患者以HLA-B27阳性为多。 2．主要症状：HLA-B27阴性的患者出现全身症状(包括发热、出汗、倦怠乏力等)的比率明显少于HLA-B27阳性的患者。且临床症状较轻，外周关节炎发病率较少。而出现髋部疼痛的比率无明显差异。强直性脊柱炎的髋关节受累是强直性脊柱炎预后不佳最敏感的指标，其发生率在国外为38％，国内为66％，有研究发现HLA-B27阴性和HLA—B27阳性患者中有髋部疼痛者分别高达56．86％和64．71％。有报道显示有94％的强直性脊柱炎患者在发病5年内发生髋关节受累，最初多为单侧，74％可发展为双侧，其中30％最终出现永久性的关节功能丧失。有研究发现，HLA-B27阴性患者出现这种改变的平均时间稍晚于HLA-B27阳性患者(分别为5．75土3．09年和4．37±2．85年)。 3．其他系统改变：据报道有13．73％的HLA-B27阴性患者发生虹膜睫状体炎或结膜炎，而HLA-B27阳性患者并发急性、复发性虹膜体炎、色素膜炎的发病率高达25％。一般来说，强直性脊柱炎患者发生眼炎多为急性发作，常早期发病，也可双侧交替发作，每次发作4—8周，多为自限性，但有反复发作倾向，且多不遗留残疾。但HLA-B27阳性患者的色素膜炎的炎症反应严重，发病时视力下降，有色素膜炎的反复发作常导致视力下降甚至失明。
至于其他系统的改变，如肺脏及肾脏的改变，目前国内无两者比较的相关报道。
4．影像学：有报道HLA-B27阴性患者脊柱的竹节样变发生率较低，且由于疾病本身而出现髋关节的严重X线改变者在HLA—B27阴性的患者中明显少于HLA-B27阳性的患者，有个别报道HLA-B27阴性的患者髋部疼痛甚至达10年，仍无髋关节的影像学改变。 5．实验室检查：心电图异常在HLA-B27阳性及HLA-B27阴性的患者比率无明显差异，但HLA-B27阴性患者，心电图异常以窦性心动过缓和／或传导阻滞多见，而HLA-B27阳性患者中则更多地出现左室高电压。且HLA-B27阳性患者的体液免疫明显增强，但HLA-B27阴性患者实验室检查中血沉、C—反应蛋白、y—球蛋白升高较少。 三、HLA—B27阴性强直性脊柱炎的预后
HLA-B27阴性的强直性脊柱炎病情较轻，病情发展较慢，预后较好。HLA-B27也许可作为判断预后的指标，HLA-B27阴性提示预后较好。另外，外周关节炎及病情活动指标如ESR和CRP增高也是强直性脊柱炎预后不佳因素之一，而这些指标的出现率和升高率在HLA-B27阴性的患者中也少于HLA-B27阳性的患者，这就进一步支持了以上结论。
四、结论
HLA-B27阴性和HLA-B27阳性强直性脊柱炎的临床特点及预后明显不一样，这肯定与HLA—B27本身有一定的相关性。
MHC分子(主要组织相容性复合体major histocompatibility com-plex)可参与抗原提呈并制约免疫细胞间的相互作用。T细胞通常只识别抗原提呈细胞(APC)提呈的抗原肽—MHC分子复合物。这一识别是通过T细胞和APC之间的“TCR—肽—MHC”三元体或三分子复合物结构完成的，进而实现T细胞的活化，发生免疫反应。HLA—B27可能通过为致病微生物提供新的配体改变宿主对细菌入侵的反应，或通过改变细菌入侵的初始信号传递系统；或者说，HLA—B27分子递呈细菌抗原给细胞毒T淋巴细胞的能力较其他MHC—I类分子弱，使细菌抗原能在宿主细胞中长期存在，并不断释放毒素，引发疾病的不断进展。HLA—B27阴性强直性脊柱炎可能因无HLA—B27的协同作用，发病较晚，但一旦发病后，HLA—B27的缺乏又使病情发展较慢，因而与相同病程的HLA—B27阳性患者相比，HLA—B27阴性患者病情较轻，预后良好。另外，HLA—B27阴性患者的发病，不能排除有其他基因的参与。最近Rubin等发现B40基因也可能有助于AS的发生，HLA—B27和B40均阳性的个体发生AS的可能性3倍于仅有HLA—B27阳性者。国外研究还发现HLA—B60、HLA—DRl及DR3在某些人群中也可能与强直性脊柱炎关联，至于其具体机制尚需进一步研究。HLA—B27阴性的患者占强直性脊柱炎10％左右，因而HLA—B27阴性或阳性不能肯定或否定AS的诊断，即HLA—B27阳性不能被列入AS的诊断标准之一。但是对于怀疑有强直性脊柱炎的患者，可行HLA—B27的检查，以间接的判断病情，对于已确诊的强直性脊柱炎患者，HLA—B27可作为判断预后的指标之一。
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