为方便诊断与治疗，临床上我们通常把头痛分为如下几类：
（1）神经性头痛：主要由于精神、情绪因素或各种压力引起的头痛，如常见的神经官能症性头痛、癔病性头痛、抑郁症性头痛、紧张性头痛（也称肌收缩性头痛）、焦虑症引起的头痛等，这类头痛多伴有各种神经精神症状，如心慌、气急、焦虑不安、失眠健忘等症状。这类头痛病程漫长，成年累月，头痛的时间多余不痛的时间，但头痛程度为轻、中度痛。祥见神经性头痛网页。
（2）偏头痛：也就是一种血管性头痛。偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经血管功能障碍，以反复发生的偏头痛或双侧头痛为特征。约60％的患者有家族病史，成年以后起病者，阳性家族史较少。患病率占人口10％以上，女性多于男性。发作频率不定，每年一至数次到每月一至数次不等。偏头痛除遗传因素外，尚与脑血流、血小板和生化因素、饮食、内分泌因素等有关，并且情绪紧张、饥饿、缺少睡眠、噪声、强光以及气候变化等，均可诱导发作。根据其表现主要可分为典型偏头痛、普通偏头痛和特殊类型三种。典型偏头痛是最常见的类型，也伴有其他症状，如恶心、呕吐等；特殊类型偏头痛又包括眼肌瘫痪型、偏瘫型、基底动脉型等。祥见偏头痛网页。
（3）丛集性头痛：也称组织胺性头痛，是一种表现为眼眶和头部疼痛的神经--血管功能障碍。它与偏头痛虽有共同之处，但也有更多的不同点：本症主要见于男性病人，发病年龄较晚，多在30～50岁间。而且头痛无先兆。头痛突然开始，为一连串密集的头痛发作，多从一侧眼窝及其周围开始，向同侧颞顶部及耳鼻扩散，也可扩散至枕、顶部；疼痛为钻痛或搏动性病，特殊的剧烈，在头痛达高峰时病人往往烦躁不安，不能安静地坐或卧，只是苦恼地来回走动。头痛时部分病人有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等。少数人（20%）可出现同侧Horner's征（眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小及同侧面部无汗）。午睡后和凌晨发作最常见，可使病人从睡眠中痛醒。每次头痛持续的时间半小时至2小时，然后很快消失，多数能马上恢复头痛前的工作。在头痛发作期间几乎每日发作1至数次，时间和部位部很固定，如此连续数周至数月；经过数月或数年的缓解期后可再发作，也常在原来的一侧。头痛发作偶尔可以连续1至数年，则称为慢性丛集性头痛。
（4）脑外伤后头痛：头痛是其主要症状，但还有头昏、疲乏、失眠、精神紧张、容易激动、注意力不能集中和记忆力减退。头痛多在受伤的一侧，可以伴有触痛。头痛的性质可以是搏动性，也可为重压感，多为持续性痛，而且常为精神因素、体力劳动、声，响和亮光等刺激所加强。病人的表现很象一个激动的抑郁症病人。头痛的剧烈程度以及持续的时间与头部损伤的程度并无平行关系。神经系统检查正常，脑电图、CT和MRI扫描均无异常发现。可能与惊吓、恐惧、思想顾虑等有关。
（5）儿童头痛：儿童的反复发作性头痛，主要有神经性头痛、血管性头痛、肌收缩性头痛，另外还有脑外伤后头痛、鼻窦炎性头痛、脑肿瘤、儿童癫痫、视力下降引起的头痛等，但以全身性疾病所致头痛较多见，祥见儿童头痛网页。
（6）慢性每日头痛：慢性每日头痛（chronic daily headache）简称CHD ，是指头痛频繁发作每月超过15天，每天头痛持续4小时以上。分原发性与继发性两种，原发性CHD是指每月头痛超过15天而没有器质性或系统性疾病，一项调查显示美国、欧洲及亚洲总人口的4-5%患原发性CHD，慢性紧张性头痛（即神经性头痛）占CHD的首位，而到诊所就诊的主要是慢性血管性偏头痛，祥见有关章节。继发性CHD是指病人患有器质性疾病如脑瘤、发热等疾病，不属本站讨论的范围。
（7）其他类型的器质性头痛：
脑溢血或蛛网膜下腔出血引起的头痛：突发性头痛伴恶心、呕吐及意识障碍者，有脑溢血或蛛网膜下腔出血之可能，多见于中老年人。
青光眼引起的头痛：其头痛部位多在眼眶的上部或眼球周围，并常伴有视力障碍。
脑瘤引起的头痛：为钝性头痛、渐进性加重，伴恶心、呕吐、复视等颅内压 增高表现者，要警惕脑瘤的可能。
三叉神经痛：一侧面部闪电样剧烈疼痛者，常常是三叉神经痛的特征。
其他原因所致：如良性咳嗽性头痛、冷刺激性头痛以及与性活动有关的“性交性头痛”等，这些头痛多与环境、精神或情绪因素有关.
治疗药物
①特异性药物
A曲坦类(5-HT1b/1d受体激动剂)：那拉曲坦、Rizatriptan、舒马坦、佐利曲坦等药安全有效，是无禁忌症的中重度偏头痛发作的首选药(A级)；非特异性药物疗效差、无禁忌症的偏头痛患者可首选该类药(C级)；伴恶心呕吐的偏头痛患者可鼻内/皮下给予舒马坦(C级)。
B麦角碱类：二氢麦角胺(Dihydroergotimine，DHE)鼻喷剂安全有效，首选用于中重度偏头痛发作的治疗(A级)；DHE肌注/皮下可用于中重度偏头痛发作，(DHE+止吐剂)静推可用于重度偏头痛发作的治疗(B级)；DHE皮下/静推/肌注/经肛给药可治疗伴恶心呕吐的偏头痛发作(C级)，DHE皮下/肌注/经肛给药可用于非特异性药物治疗效果差的任何偏头痛患者(C级)；麦角胺口服/经肛给药或联用咖啡因可治疗某些中重度偏头痛发作(B级)。
②非特异性药物
A止吐药：口服止吐药是偏头痛治疗的辅助药物(C级)；胃复安肌注/静推可单用于缓解头痛(B级)；甲哌氯丙嗪经肛给药可作为伴恶心呕吐偏头痛发作的辅助药物(C级)，甲哌氯丙嗪肌注/静推/经肛给药、氯丙嗪静推均可用于某些中重度偏头痛发作(B级)；5-HT3受体阻断剂单用于偏头痛发作无效(B级)，但可用于控制偏头痛发作时的恶心、呕吐症状(C级)。
B非甾体抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs或其咖啡因复合物口服是轻中度偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作的一线药物(A级)；对乙酰氨基酚可治疗偏头痛发作(B级)；不宜单用扑热息痛治疗偏头痛发作(B级)；酮咯酸肌注在医生指导下可用于偏头痛发作(C级)。
C含异丁巴比妥的止痛剂：由于成瘾性、撤退反应及药源性头痛等不良反应，临床要限制使用或遵医嘱使用该类药(B级)。
D阿片类止痛剂：肠外阿片类或口服阿片类止痛剂联用其它药物可治疗无禁忌症的偏头痛发作，如布托啡诺鼻喷剂用于治疗偏头痛发作(A级)；在权衡了强力镇静和药物过度使用的风险后，肠外阿片类药物可作为偏头痛发作的应急药物(B级)，如布托啡诺作为偏头痛的应急药物(C级)。由于临床广泛使用布托啡诺，必须警惕药物过量和依赖性等问题。
E其它药物：单用异辛烯胺或异辛烯胺联用其它药物可控制轻中度偏头痛发作(B级)；皮质类固醇(地塞米松/氢化可的松)可用于偏头痛持续状态(C级)；目前利多卡因经鼻给药/静推治疗偏头痛发作的证据不足(B级)。
③偏头痛发作期治疗药物证据及推荐表(见表3，表4)。
表3 偏头痛发作期治疗药物证据表
药物
证据级别
统计学效能
临床效能
副作用
使用范围
曲坦类药物:
舒马曲坦PR
A
+ + +
+ + +
偶见
需非口服给药的中重度及非阿片类药无效的稍轻的偏头痛患者
曲坦类口服药:
中重度及非阿片类药无效的稍轻的偏头痛患者
那拉曲坦
A
+ +
+ +
罕见
Rizatriptan
A
+ + +
+ + +
偶见
舒马曲坦
A
+ + +
+ + +
偶见
佐利曲坦
A
+ + +
+ + +
偶见
舒马曲坦SC
A
+ + +
+ + +
常见
麦角类药物:
DHE IV
B
+ +
+ + +
常见
低复发率的患者
DHE SC/ IM
B
+ + +
+ + +
偶见
同曲坦类口服药
DHE IV +止吐剂
B
+ + +
+ + +
常见
偏头痛持续状态急救药
DHE PR
A
+ +
+ +
偶见
同曲坦类口服药及低复发率的患者
麦角胺
B
+
+ +
常见
某些中重度偏头痛发作
麦角胺咖啡因
止吐剂:
氯丙嗪IM/ IV
C/ B
+ +
+ +
轻中度
偏头痛发作的辅助药物
胃复安IM
B
+
+
偶/常见
同上
胃复安PR/ IV
B
+ +
? / + +
同上
同上
甲哌氯丙嗪
IV/ IM是急诊一线辅助治疗药物, PR也是辅助治疗药物
PR/ IM
B
+ + +
+ / + +
偶见
IV
B
+ + +
+ + +
常见
NSAIDS和其它非阿片类
止痛药:
扑热息痛
B
0
+
罕见
妊娠期偏头痛
酮咯酸IM
B
+
+ +
罕见
急诊用药
口服NSAIDS :
偶见
轻中度偏头痛发作的一线药物
阿司匹林
A
+ +
+ +
二氯胺苯乙
B
+ +
+ +
酸钾
氯联苯丙酸
B
+
+ +
异丁苯乙酸
A
+ +
+ +
萘普生
B
+
+ +
萘普生钠
A
+ +
+ +
止痛药联合应用:
扑热息痛,阿司
A
+ + +
+ + +
一线用药
匹林,咖啡因
巴比妥类药物:
异丁巴比妥,
C
?
+ + +
偶见
偶尔、限制用于中
ASA ,咖啡因
重度头痛发作
异丁巴比妥,
B
+ +
+ + +
ASA ,咖啡因,可待因
阿片类药物:
布托啡诺NS
A
+ + +
+ + +
常见
限量用于中重偏头痛
联合应用口服阿片类药:
可待因,
A
+ +
+ +
偶见
同上
扑热息痛
肠外阿片类药:
B
+ +
+ +
常见
限量用于头痛急救治疗
布托啡诺IM
杜冷丁IM/ IV
美散痛IM
其它药物:
皮质类固醇:
C
+
+ +
罕见
偏头痛持续状态
IV +止吐剂
地塞米松
氢化可的松
异辛烯胺复合物
B
+
+ +
罕见
轻中度头痛发作
利多卡因IN
B
+ +
?
常见
待定
注:分别参考表1 、2 、7 、8 对证据级别、研究级别、统计学效能、临床效能的解释; ? = 不知道; PR = Per rectum ,经肛给药; SC = Subcuta-neous ,皮下给药; NS = Nasal Spray ,鼻雾剂; IN = Intra nasal ,经鼻给药; NSAIDS = Nonsteroidal anti - inflamatory drugs ,非甾体抗炎药; ASA
= Acetylsalicylic acid ,乙酰水杨酸钠;
表4 偏头痛发作期治疗药物推荐表
1组
2组
3组
4组
5组
特异性药物:
扑热息痛+可待因PO
异丁巴比妥,阿司匹林, +可待因PO
扑热息痛PO
地塞米松IV
那拉曲坦PO
异丁巴比妥,阿司匹林,咖啡因+可待因PO
麦角胺PO
氯丙嗪IM
氢化可的松IV
Rizatriptan PO
布托啡诺IM
麦角胺+咖啡因
格拉司琼IV
舒马曲坦
氯丙嗪IV
灭吐灵IM ,PR
利多卡因IV
SC ,IN ,PO
佐利曲坦PO
二氯胺苯乙酸钾PO
二氢麦角胺SC
麦角胺+咖啡因+
,IM ,IV ,IN
戊巴比妥+ Bellafoline PO
二氢麦角胺IV +止吐剂
氯联苯丙酸PO
非特异性药物:
异辛烯胺复合物
扑热息痛,
PO
阿司匹林, +
酮咯酸IM
咖啡因PO
利多卡因IN
阿司匹林PO
杜冷丁IM ,IV
布托啡诺IN
美散痛IM
异丁苯乙酸PO
胃复安IV
萘普生钠PO
萘普生PO
甲哌氯丙嗪IV
甲哌氯丙嗪IM ,PR
注:1 组:至少有2 个RCT 证实有效;2 组:至少有1 个RCT 证实有效;3 组:各临床研究结论不一致甚至相互
矛盾;4 组:已证实无效;5 组: 现有证据不够充分。
2.3 偏头痛的药物预防
2.3.1 目标
降低头痛的发作频率和严重程度、缩短发作期；增强患者对发作期治疗的敏感性；改善功能，减少致残。
2.3.2 考虑药物预防治疗的指征
(1)进行发作期治疗后，偏头痛仍严重影响生活质量者；(2)偏头痛发作频繁者；(3)过度使用、禁忌使用发作期治疗药物者，发作期治疗药物无效者；(4)发作期治疗副反应大者；(5)治疗和预防的费用问题；(6)患者的选择；(7)罕见类型偏头痛：偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛、偏头痛性脑梗死。
2.3.3 原则
(1)选药：首选确实有效的药物；坚持低剂量、渐增治疗原则；每一药物试用2至3月，充分判断其临床疗效；避免干扰用药(过度使用急性期治疗药物)；首选长效制剂。
(2)疗效评价：利用头痛日记监测患者头痛变化，头痛完全缓解3～6月后方可减药或停药。
(3)合并症的用药：有些合并症(卒中、心梗、雷诺氏现象、癫痫、情绪失调、焦虑等)可能是治疗的机会，同时也可能限制治疗药物的选择，选药时要充分考虑。伴合并症的用药原则如下：尽量选用对偏头痛和合并症均有效的药物；不选用合并症的禁忌药物；确保合并症的治疗药物不诱发/加剧偏头痛；注意药物的相互作用；应尽量选用对胎儿副作用小的药物治疗妊娠或即将妊娠的患者。
(4)偏头痛预防性药物证据及推荐表(见表5，表6)。
表5 偏头痛预防性药物证据表
药物
证据级别
统计学效能
临床效能
副作用
分组
抗癫痫药:
卡马西平
B
+ +
0
偶/常见
5
二丙戊酸钠/丙戊酸钠
A
+ + +
+ + +
偶/常见
1
加巴喷叮
B
+ +
+ +
偶/常见
2
妥泰
C
?
+ +
偶/常见
3
抗抑郁药:
三环类抗抑郁药:
阿咪替林
A
+ + +
+ + +
常见
1
去甲替林
C
?
+ + +
常见
3a
普洛替林
C
?
+ +
常见
3a
多虑平,丙咪嗪
C
?
+
常见
3a
选择性5 -HT再摄取抑制剂(SSRI) :
氨苯氯丙胺
B
+
+
偶见
2
氟伏沙明
C
?
+
偶见
3a
Paroxietine
C
?
+
偶见
3a
瑟特灵
C
?
+
偶见
3a
单胺氧化酶抑制剂:
苯乙肼
C
?
+ + +
常见
3b
其它抗抑郁药:
C
?
+
偶见
3a
氨苯丙酮
Mirtazepine
氯哌三唑酮
β受体阻断剂:
氨酰心安
B
+ +
+ +
罕/偶见
2
美托心安
B
+ +
+ + +
罕/偶见
2
萘羟心安
B
+
+ + +
罕/偶见
2
心得安
A
+ +
+ + +
罕/偶见
1
噻吗心安
A
+ + +
+
罕/偶见
1
钙通道阻断剂:
硫氮唑酮
C
?
0
罕/偶见
3a
尼莫地平
B
+
+ +
罕/偶见
2
异搏定
B
+
+ +
罕/偶见
2
NSAIDs :
阿司匹林
B
+
+
罕见
2
苯氧苯丙酸
氟氧苯丙酸
甲灭酸
异丁苯乙酸
C
?
+
罕见
3a
酮苯丙酸
B
+
+
罕见
2
萘普生/萘普生钠
B
+
+
罕见
2
5 -HT受体阻断剂:
赛庚啶
C
?
+
常见
3a
二甲麦角新碱
A
+ + +
+ + +
常见
4
其它药物:
Feverfew
B
+ +
+
罕见
2
镁剂
B
+ +
+
罕见
2
VitB2
B
+ + +
+ +
罕见
2
注:分别参考表1 、2 、7 、8 对证据级别、研究级别、统计学效能、临床效能的解释;参考表6 对分组的解释; ? = 不知道;PR = Per rectum ,经
肛给药; SC = Subcutaneous ,皮下给药; NS = Nasal Spray ,鼻雾剂; IN = Intra nasal ,经鼻给药; NSAIDS = 非甾体抗炎药; ASA = 乙酰水杨酸钠。
表6 偏头痛预防性药物推荐表
1组
2组
3组
4组
5组
阿咪替林
β受体阻断剂:
A :抗抑郁药:
二甲麦角新碱
醋丁酰心安
二丙戊酸钠
氨酰心安
氨苯丙酮
卡马西平
心得安
美托心安
多虑平
盐酸氯丙咪嗪
噻吗心安
萘羟心安
氟伏沙明
氯硝安定
钙通道阻断剂:
丙咪嗪
盐酸可乐定
尼莫地平或异搏定
Mirtazepine
消炎痛
NSAIDs :
去甲替林
尼卡地平
阿司匹林
Proxetine
心痛定
苯氧苯丙酸
普洛替林
心得静
氟氧苯丙酸
瑟特灵
酮苯丙酸
氯哌三唑酮
甲灭酸
文拉法辛
萘普生
其它抗抑郁药:
萘普生钠
赛庚啶
氨苯氯丙胺
硫氮唑酮
加巴喷叮
异丁苯乙酸
其它药物:
妥泰
Feverfew
B : (有副作用的药物)
镁剂
苯乙肼
VitB2
注:1 组:证据充分,高效,有轻～中度副作用;2 组:证据不够充分或疗效低于第1 组,有轻～中度副作用;3 组:有效性基于美国神经病学院
成员一致性意见的药物;4 组:证据充分,中～高度有效,但有明显副作用;5 组:与安慰剂疗效相近的药物。
2.4 非药物防治
2.4.1 非药物防治原则
非药物治疗包括行为治疗和物理治疗。行为治疗包括放松治疗、生物反馈治疗、认知行为治疗，物理治疗包括针灸、颈部操、运动等治疗。多数偏头痛患者在进行正规药物治疗前均希望试行非药物治疗，故美国头痛联盟建议以下患者可考虑非药物防治：(1)患者的选择；(2)药物耐受不良；(3)有药物禁忌者；(4)药物疗效欠佳或无效者；(5)即将妊娠、妊娠以及哺乳期患者；(6)频繁、过量、长期使用止痛剂者；(7)持续的头痛源性紧张焦虑者。
2.4.2 非药物防治的推荐意见
行为/物理治疗主要用于头痛的预防，而非减轻头痛发作期症状，故临床常与药物合用以预防偏头痛复发。美国头痛联盟建对偏头痛行为/物理治疗建议如下：(1)推荐放松治疗、放松治疗加热/电等生物反馈治疗、认知行为治疗等用于预防偏头痛复发，但具体患者选用哪一种方法更好尚缺乏证据(A级)；(2)联合药物和认知行为治疗较单用药物更佳(B级)；(3)目前催眠、针灸、颌面矫形、高压氧等物理治疗防治偏头痛的证据不足。
3 结论
偏头痛循证指南是有关偏头痛神经影像学检查作用、干预措施有效性和安全性的推荐意见，绝大多数推荐意见有据可依，令人信服。
美国头痛联盟声明：偏头痛循证指南是美国神经病学院的偏头痛诊治系列教育材料之一，其建议是对现有证据进行系统评价后给出的。该指南不排斥其它合理的干预措施和治疗推荐意见，也不排斥其它科学的指南制定方法。具体患者的治疗应由医患双方根据具体情况与指南建议综合选择。
参考资料：http://www.china-icu.cn/Clinic-view.aspx?id=%20956
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