2012年,市、县、乡(仅限政府办乡镇卫生院、社区卫生服务中心)三级定点医疗机构住院补偿起付线分别设定为500元、400元和100元,住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减;新农合住院补偿封顶线全市统一设置为10万元,住院补偿封顶线以年内实际获得补偿金额累计计算;对慢性病及其他特殊病种的补偿,不设起付线,封顶线为每人每年10000元;门诊统筹一般在乡镇和村级定点医疗机构补偿,不设起付线,补偿额原则上卫生院每人每天15元封顶、村卫生室每人每天10元封顶,年封顶线为每人每年100元。
(一)科学设置补偿比例。
1、住院补偿:参合农民必须到县及县以上卫生行政部门确定的新型农村合作医疗定点机构就诊,才能享受补偿,在非定点医疗机构就诊发生的费用一律不予补偿。参合农民在定点医疗机构发生的住院医药费(因意外伤害住院的除外)扣除非统筹费用和起付线后按以下比例补偿:实施基本药物制度的乡级定点医疗机构基本药物住院报销比例为90%,其他医药费用和未实施基本药物制度的乡级定点医疗机构住院报销比例为80%;县级定点医疗机构按70%的比例予以补偿;市级定点医疗机构统筹费用在80000元(含80000元)以内的按53%的比例予以补偿,80000元以上的部分按70%的比例予以补偿;市外定点医疗机构,起付线一律按500元执行,省内医疗机构按45%的比例予以补偿,省外定点医疗机构按40%的比例予以补偿;国家和省基本药物目录内药品、中药饮片和省卫生厅推广的中医适宜技术费用的补偿比例上浮10个百分点。
上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的符合国家计划生育政策的新生儿,其母亲参加新农合的,本年度发生的医药费用可以其母亲的身份享受新农合政策。
对意外伤害(包括外伤、中毒等非正常疾病)住院的参合农民,要加强对外伤和中毒病人的调查、核实、记录,要以高度责任心对待外伤和中毒原因调查,有第三方责任人的一律不予补偿;无第三方责任的意外伤害患者,其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分,按40%的比例给予补偿,封顶5万元;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据,可按正常疾病住院补偿政策执行;凡纳入新农合补偿的外伤和中毒病人,要将其出院结算单原件留存备查。
(二)参合农民医疗费用如何报销?
参合农民住院后先垫付住院医药费用,然后持发票、费用清单、病历复印件(指外伤病人)、合作医疗证、等材料到新农合经办机构办理报销手续,非外伤人员免除病历复印件、费用清单,可直接在就医机构报销。
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