近日，吉林省医疗保障局曝光 2021 年打击欺诈骗保专项行动案例(第二批)。按照国家医疗保障局和省医疗保障局 2021 年基金监管专项治理工作的部署，各地医疗保障部门不断加大打击欺诈骗保工作力度，查处了大量违规案件，保持了打击欺诈骗保高压态势。为发挥警示教育作用，现选取其中二十六起违规使用医疗保障基金案例，进行公开曝光。
一、德惠米沙子惠康医院违规案
经查，德惠米沙子惠康医院存在超产品使用范围开展治疗项目、超医保限制用药、无指征用药、不合理收费、目录对照错误等问题，涉及医保基金 650.16 万元。当地医保部门根据《2020 年德惠市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理:1. 约谈医院主要负责人，责令整改;2. 追回违规使用医保基金 650.16 万元。
二、九台宝华康复医院违规案
经查，九台宝华康复医院存在超范围使用运动疗法和为不符合一级护理指征患者开展一级护理等问题，涉及医保基金 47.01 万元。当地医保部门根据《2021 年度长春市九台区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十六条规定，作出如下处理:1. 对该院院长进行约谈，责令立即整改;2. 拒付违规使用医保基金 47.01 万元。
三、长春双阳虹桥医院违规案
经查，长春双阳虹桥医院存在超医保目录限制范围用药、不合理收费问题，涉及医保基金 44.88 万元。当地医保部门根据《2020 年度长春市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七条、第二十三条、第二十六条、第六十二条规定，作出如下处理:1. 对该院院长进行约谈，限期整改;2. 拒付违规使用医保基金 44.88 万元。
四、长春市恒实大药房有限公司违规案
经查，长春市恒实大药房有限公司存在为非定点医药机构或处于中止医保服务协议期间的医药机构提供医保费用结算问题。
当地医保部门根据《长春市医疗保障定点零售药店服务协议(2021 年度)》第四十三条及《2021 年度长春市医疗保障定点零售药店考核细则(暂行)》第一条规定，作出如下处理:1. 扣除年度考评分 10 分;2. 解除医保服务协议。
五、舒兰惠民医院违规案
经查，舒兰惠民医院存在低指征入院、超标准收费、药品耗材与实际销售不符等问题，涉及医保基金 29.92 万元。当地医保部门根据《2020 年度舒兰市医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条(四)、(七)和第六十五条(十)规定，作出如下处理:1. 追回违规使用医保基金 29.92 万元;2. 约谈该院负责人，责令整改。
六、永吉县洪宇大药房六店违规案
经查，永吉县洪宇大药房六店存在销售药品的医保上传信息与实际销售不符问题，涉及医保基金 18.16 万元。当地医保部门根据《2020 年度永吉县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十八条(二)规定，作出如下处理:1. 追回违规使用医保基金 18.16 万元;2. 暂停医保结算 3 个月;3. 约谈该药店负责人，责令整改;4. 在全县定点医药机构范围内进行通报。
七、吉林市昌邑区延年大药房违规案
经查，吉林市昌邑区延年大药房存在销售药品的医保上传信息与实际销售不符问题，涉及医保基金 22.04 万元。当地医保部门根据《2020 年度吉林市医疗保险定点零售药店服务协议》第四十八条(二)规定，作出如下处理:1. 拒付违规使用医保基金 22.04 万元;2. 暂停医保结算 3 个月;3. 约谈该药店负责人，责令整改。
八、国大益和大药房吉林有限公司伊通顺发分店违规案
经查，国大益和大药房吉林有限公司伊通顺发分店存在串换药品套取医保基金违规问题，涉及医保基金 5.56 万元。当地医保部门依据《2020 年度伊通满族自治县基本医疗保险定点药店医疗机构服务协议》的规定，作出处理如下:1. 约谈该药店主要负责人，责令整改;2. 暂停医保服务 3 个月;3. 追缴违规使用医保基金 5.56 万元。
九、四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店违规案
经查，四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店存在串换药品等严重问题，当地医保部门依据《2020 年度吉林省基本医疗保险定点药店服务协议》有关规定，作出如下处理:1. 拒付全部保证金及预留金 88.23 万元;2. 拒付违规使用医保基金 79.49 万元;3. 追缴造成的医保资金损失 14.70 万元;4. 解除医保服务协议，且三年内不得申请医保定点医疗机构。
十、辽源华罡医院违规案
经查，辽源华罡医院存在低标准住院、超限制用药、药品零售价格超标准使用、财务数据不真实、账账不符、账实不符等问题，涉及医保基金 254.39 万元。当地医保部门根据《2020 年度辽源市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十五、六十七条相关规定，作出如下处理:1. 拒付违规使用医保基金 254.39 万元;2. 暂停该院医保服务，并将案件移交公安机关处理。目前，公安机关已立案，案件正在侦察中。
十一、辽源祥瑞老年康复医院违规案
经查，辽源祥瑞老年康复医院存在重复用药、重复住院和药品账实不符等问题，涉及医保基金 105.36 万元。当地医保部门根据《2020 年度辽源市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条规定，作出如下处理:1. 拒付违规使用医保基金 105.36 万元;2. 暂停医保服务 3 个月;3. 扣除医保医师刘某、郭某娜、侯某亚全年全部医保医师积分，暂停医保医师资格 1 年。
十二、辽源仁爱医院违规案
经查，辽源仁爱医院存在超标准用药、超限制用药、药品零售价格、诊疗项目对应错误、账账不符等问题，涉及医保基金 173.13 万元。当地医保部门根据《2020 年度辽源市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条、第六十五条规定，作出如下处理:1. 追回违规使用医保基金 173.13 万元;2. 暂停医保服务 3 个月;3. 扣除医保医师梁某礼、秦某英全年全部医保医师积分，暂停医保医师资格 1 年。
十三、通化盛京胃肠病医院违规案
经查，通化盛京胃肠病医院存在低标准、无指征住院等问题，涉及医保基金 30.12 万元。当地医保部门依据《2021 年度通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理:1. 责令该院对检查中发现的问题立即整改;2. 追回违规使用医保基金 30.12 万元;3. 暂停该院医保服务 6 个月;4. 将违规情况纳入年度考核。
十四、集安市亚太医院违规案
经查，集安市亚太医院存在挂床住院、低指征入院、超限制范围用药、无指征用药、重复用药、过度治疗、过度检查等问题，涉及医保基金 15.74 万元。当地医保部门依据《集安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法》的规定处理如下:1. 责令整改;2. 追回违规使用医保基金 15.74 万元;3. 暂停医保医师刘某鹏医保医师资格，扣除医保医师李某峰、金某律、吕某华、庞某等年度考核分数 3 分。
十五、柳河县中心医院违规案
经查，柳河县中心医院存在不合理收费、超限制范围用药、串换项目、过度医疗、虚记费用、重复收费、无适应症用药等问题，涉及医保基金 35.88 万元。当地医保部门依据《服务协议》规定处理如下:1. 责令限期整改;2. 追回违规使用医保基金 35.88 万元;3. 扣除医保医师裴某、张某泽等 33 人年度考核分 2 分;4. 将违约情况纳入年度考核。
十六、吉林省白山合兴健康药房连锁有限责任公司中心店、六店违规案
经查，吉林省白山合兴健康药房连锁有限责任公司中心店、六店存在串换药品问题，两家机构涉及医保基金共 92.58 万元。当地医保部门根据《服务协议》规定处理如下:1. 追回违规使用医保基金 92.58 万元;2. 解除定点零售药店服务协议。
十七、白山康达大药房连锁有限公司一店违规案
经查，白山康达大药房连锁有限公司一店存在串换药品问题，涉及医保基金 21.90 万元。当地医保部门根据《服务协议》规定处理如下:1. 追回违规使用医保基金 21.90 万元;2. 解除定点零售药店服务协议。
十八、长白朝鲜族自治县长白镇卫生院违规案
经查，长白朝鲜族自治县长白镇卫生院存在超限制用药、超标准收费、重复用药等问题，涉及医保基金 3.02 万元。当地医保部门根据《服务协议》规定处理如下:1. 拒付违规使用医保基金 3.02 万元;2. 约谈该院负责人，责令限期整改。
十九、宁江迎鑫医院违规案
经查，宁江迎鑫医院存在超限制范围用药、低指征入院等问题，涉及医保基金 24.53 万元。当地医保部门根据《2020 年度松原市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条、第六十七条规定，作出如下处理:1. 追回违规使用医保基金 24.53 万元;2. 暂停医保服务 2 个月;3. 限期整改。因该院未如期将违规医保基金退回松原市社会医疗保险管理局基金账户，当地医保部门依据《服务协议》规定解除该院医保服务协议，且 3 年内不得申请医保定点医疗机构，并向宁江区人民法院申请强制执行。
二十、长岭县太平川镇新诺大药房违规案
经查，长岭县太平川镇新诺大药房存在未建立购销存台账、店内无销售系统等问题。当地医保部门依据《2021 年度松原市医疗保障定点零售药店服务协议》第十四条、第二十四条、第四十一条规定，作出如下处理:解除定点零售药店医保服务协议。
二十一、镇赉县博爱医院违规案
经查，镇赉县博爱医院存在超范围使用药品和诊疗项目问题，涉及医保基金 7.20 万元。当地医保部门根据《2020 年度镇赉县医疗保险定点医疗机构服务协议》第八十三条规定，作出如下处理:1. 约谈该院负责人，责令限期整改;2. 拒付违规使用医保基金 7.20 万元。
二十二、大安市第一人民医院违规案
经查，大安市第一人民医院存在超限制用药问题，涉及医保基金 7.53 万元。当地医保部门根据《2020 年度大安市医疗保险定点医疗机构服务协议》第八十三条规定，作出如下处理:1. 责令限期整改;2. 拒付违规使用医保基金 7.53 万元。
二十三、吉林骅禧医药连锁有限公司振兴大药房四店违规案
经查，吉林骅禧医药连锁有限公司振兴大药房四店存在药师未在岗、部分药品未明码标价、未按要求上传医保数据、药品购销存台账不符、串换药品等问题，涉及医保基金 1859.80 元。当地医保部门根据《延边州医疗保障定点零售药店服务协议(2021 版)》规定处理如下:1. 追回违规使用医保基金 1859.80 元，追缴违约金 557.94 元;2. 解除医保服务协议。
二十四、吉林大药房药业股份有限公司延吉市长白山路店违规案
经查，吉林大药房药业股份有限公司延吉市长白山路店存在串换药品问题，涉及医保基金 444.70 元。当地医保部门根据《2021 年度延吉市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理:1. 追回违规使用医保基金 444.70 元，追缴违约金 133.41 元;2. 扣除 2021 年下半年考核分数 11 分;3. 解除医保服务协议。
二十五、图们市参保人费某珍违规案
经查，图们市参保人费某珍(已过世)存在重复参保报销问题，涉及医保基金 5744.21 元。当地医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，作出如下处理:追回违规使用医保基金 5744.21 元。因当事人子女拒不退回违规医保基金，当地医保部门向当地人民法院提起诉讼。当地法院判决当事人子女向当地医保部门退还违规使用的医保基金 5744.21 元。目前当事人子女已将违规报销的医保基金全额退还图们市医保基金支出账户。
二十六、梅河口天宝神经专科医院违规案
经查，梅河口天宝神经专科医院存在分解住院、超限制用药、治疗次数与过费清单不符、心理治疗的时间与物价标准不符、过费清单与医嘱不符、电针无指征治疗及病历书写不规范等 6 类问题，涉及医保基金 23.14 万元。当地医保部门根据《梅河口市医疗保障定点医疗机构服务协议文本(2021 版)》第七章第六十条第一款、第三款相关规定，对该院作出如下处理:1. 追回违规使用医保基金 23.14 万元;2. 责令该院立即整改。