很多人对于保险不了解,甚至有人在完全不了解保险条款的情况,就购买保险。等到事情发生了,到保险公司去理赔,却被拒绝了。面对这样的情况很多人不知道怎么办。
保险公司并不是为了拒赔而拒赔,而是的确有争议引起的纠纷,其实避免一些“常识性”的坑,最主要的是未如实健康告知,这是重疾险理赔的重灾区,80%的拒赔是因为没有如实健康告知,在后期理赔的时候,保险公司查到“前期患**疾病”,属于带病投保不赔;其次是投保人不知保障范围,有时候人们理解的疾病和书面定义的疾病、或者意外是有出入的。比如意外导致摔伤、撞伤等都属于意外理赔范围,但美容手术、整牙拔牙导致身故,这些具有主观意识,保险是不赔的。
保险公司拒赔后如何申述?
【1】靠谱的保险代理人/经纪人。
很多保险业务员经手很多理赔案例,对理赔规则以及操作很熟悉,会告知你哪些是对自己有利的书面证据,在理赔的时候很有帮助。
【2】保险公司总部投诉。
很多时候,“拒赔”只是对当地营业厅负责,因为担心自己理赔之后,总部判定不能赔付,结果是自己填坑,这样的事肯定是不干的,所以一开始常常是拒赔,但如果投诉到总部之后,这就很严重了,毕竟理赔才是保险公司的口碑,接到投诉会立即跟踪处理,理赔经办人担心出错,办事都会更加谨慎,严格核定理赔事宜。
【3】 当地银保监会投诉。
保监会就是保险公司的顶头上司了,每年会对保险公司理赔投诉进行统计,以及理赔服务打分,定期官网公布排名。所以当遇到投诉,必然是要妥善解决的,如果没能好好解决,不但会在保监会留下“坏名声”,那年底的投诉排名影响第二年整年的销售量,这就得不偿失了。
【4】法院上述。
法院是我们最后的依靠,所有的保单合同都具有法律效力,很多时候在法院面前,法院认定被保人属于“弱势群体”多数都会很照顾,但毕竟也是要按照规则的,所以在有明显漏洞不能赔的时候还是会有拒赔案例
综上所述,保险公司拒赔之后可以第一时间找到自己的保险代理人,他会告知对你哪些是对自己有利的书面证据,然后投诉到保险公司总部和当地的银保监会,如果还是不行,那就去法院提起诉讼。
首先我们需要了解出险情况,是否符合条款里,保险公司不承担责任的情况:
1.未如实健康告知
在投保的过程中,都要经过健康告知这一环节。《如果没有如实告知,保险公司一定可以不赔吗?》
一般是针对被保险人的健康和职业类别做一定的问询,目的是为了评估被保险人的风险状况,是否具有投保资格。
根据《保险法》第16条:对于已经明确询问的健康告知事项未如实告知的,保险公司是有权解除合同;
就算真有什么事发生了,保险公司是有权拒赔的,保费也是不会退的!
2.不在保障范围内
保险既有保障范围,也有责任免除范围。
若是出现了责任免除情形中的任何一条,或保障范围之外的情形,保险公司都是会拒赔的。
3.在等待期出险
健康险一般都会设有等待期,通常是90天或者是180天,主要是为了防止带病投保。
如果是在等待期出险的,保险公司就会返还保费,但不会赔付保额。
不同的险种,等待期也会有所不同。
重疾险:有的为90天,有的为180天,甚至更长的为360天。对客户来说等待期越短越有利
寿险:一般在90-180天
医疗险:基本在30-90天
意外险:由于意外伤害不具有可预知性,一般不设置等待期,
不过要注意的是生效日期,大多数意外险都是次日零点生效,也有几天后才生效的。
很多拒赔都是因为在投保前不了解条款内容,以为买了保险出险后,就能获得赔付,其实不然。《从好医保“拒赔”风波,一次说清保险免责条款那些事儿》
所以奶爸经常提醒,投保前一定要了解清楚产品的条款内容,注意里面的不保情形。