1、床号
2、姓名
3、诊断
4、主要病情（症状，睡眠，排泄物等）
5、治疗（主要用药的名称，目的，注意事项）
6、饮食
7、护理措施（护理要点，观察要点，康复要点）
8、检查结果：阳性结果，潜在危险及预防措施
随着医学模式由过去的生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式，以及人们生活水平的提高，人们对健康的要求也越来越高。病人来医院治病，对我们的治疗护理的要求越来越高。
责任制护理是一项新的临床护理制度，是护理工作的一个重大改革。责任制护理于50年代开始在国外兴起，80年代才在我国推广。
它是一种以病人为中心，对病人全身心健康给以全面、系统、整体的护理。责任护士，从病人入院那天起，一直负责到病人出院。责任护士不仅对病人的机体进行护理，还对病人的心理、社会关系和家庭生活状况等进行全面了解，配合病人康复需要，给予最佳的护理。
责任制护士还配合医生寻找出病人的生物致病因素与社会心理致病因素，以便彻底消除病因，取得最佳治疗效果。
责任护士与经管医生一样，可以称作病人的经管护士。一般情况下，1名护士负责护理3～7名病人，病人有什么困难和问题都可以找责任护士帮助解决。
住院期间
从病人入院的第一天起，责任护士必须尽快熟悉并且了解自己所管的病人。当责任护士当天休假或者夜班等情况未能与新病人第一次接触的，必须在交接班过程中从当班护士处了解病人的一般情况，如：姓名、性别、年龄、职业、疾病名称、有无手术等，并做记录。
与病人进行第一次沟通，要做完整的自我介绍，争取为病人留下好的第一印象（据说第一印象是指见面之后的前7秒钟）。
并为病人做好入院宣教，宣教内容大致如下：
1、介绍医院环境：
为病人介绍医院环境的目的在于防止病人在生活环境发生改变之后出现心理上及生理上的不适应。
为病人介绍医院的大概环境，如食堂、厕所、医护办公室、换药室，为病人介绍住院后常规的时间安排，如吃饭时间、作息时间、查房时间、治疗时间等，使病人逐渐熟悉并适应环境。医学教育网搜集整理。
2、介绍医护人员：
为病人介绍主管大夫，责任护士以及医生（护士）办公室的电话，告知病人有事情及时与医生（护士）联系。
3、介绍医院规章制度：
如在住院期间要保管好自己的贵重物品，病房要注意保持安静，医生查房时不可以留陪人（除生活不能自理及其他特殊情况需要留陪人的），请假后放可离开医院等，确保病人在住院期间人身及财产的安全。
4、介绍疾病知识：
为病人介绍关于疾病的知识，减轻病人因缺乏信息而造成的对疾病本身、治疗、手术等的恐惧感。
5、及时做好宣教：
例如入院宣教、手术前（后）宣教及健康知识宣教。
作为一名责任护士，需要做到的就是多跑，多讲（多问多答），多看，多微笑。及时将患者的病情反馈给医生，及时化解患者对医务工作中的误解，做好医生和患者之间的桥梁。
多跑：即在工作时间允许的情况下可以到病人床前进行多次而简短的交流，了解病人的心理（对医院环境的适应程度、对疾病的了解程度、对医护人员工作的满意程度和现存的问题等），不仅有利于病人的身心恢复，也可以增进护士和病人之间的感情。
多讲：即不管在任何治疗或者护理中作前要多解释，过程中适当的安慰、鼓励病人配合治疗，结束后告知病人注意事项，尽量多重复，加深印象。及时询问并解答病人在住院过程中遇到的问题。
多看：主要是指在治疗过程中勤观察病人的反应，输液时要多注意病人的输液情况及有无发生输液反应，病人在输液过程中有无不适等，争取及时发现问题，解决问题。
但是要注意：护士进出病房时要稳、轻、静，工作再忙，也不可慌、急，走路脚下带风等，给病人留下不稳重感。
多微笑：平时和病人相处时要和蔼，真诚，有礼貌。与不同年龄阶段的病人交流采取不同的说话方式和讲话语气，要有合适的称呼。
如病人年龄较大时，可以适当提高说话的声音，搀扶病人，可以更多的运用非语言交流，手势，面部表情，让病人时刻可以感觉到你在关注着他（她）。缓解病人在入院后遇到的“不被重视的心理感觉及自尊的需要”。适当的夸奖和幽默的表达方式有助于和病人更好的沟通交流。
病人离院
当病人离院时，责任护士最好放下手里的工作花几分钟时间来送送病人。仅仅几分钟的时间算不了什么，但是带给病人的也许是另一种心理感受。
俗话说“送君千里终有一别”，我们只需要送病人到医院门口，所以在护士陪同病人离开病房到走出医院大门的这个过程就显得尤为重要。我们需要告知病人回家后要特别注意的事情，需要再次重复医院的联系电话，并嘱咐病人在遇到不懂的问题时及时打电话询问，还要提醒病人下次复查的时间等等。
出于礼貌，目送病人离去后方可离开。这样一来，护士花费的只不过是短短的几分钟时间，而做为病人也许记住的恰恰就是这一“瞬间”。
回访工作
医院可以为病人建立健康档案，而责任护士的职责便是在病人出院后做好回访记录。一份好的回访记录可以反映病人就医过程及出院后整个的动态的健康情况，在回访过程中护士可以提醒病人不断完善不健全的身心及社会适应状态，医院则可以为他提供帮助。
而作为病人，不管对医院或者他的责任护士都是非常的信任和感激。这种好的印象会不知不觉感染到他身边其他的人
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