病例分析

Question

摘要 患者，男性66岁。因反复咳嗽，咳痰20年，气促6年加重伴双下肢浮肿2周如愿。患者于20年前开始咳嗽，咯痰，最初几年多发在冬春季，最近几年发作较频繁，多为白色泡沫痰，6年前始出现气促，2周前病情加重，咯脓痰伴低热。体格检查：神志清楚，体温37.8℃，心率130次/分。桶状胸，叩呈高清音，双肺满布干，湿罗音。肝肋下3CM，质软，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢水肿。辅助检查：胸片示双肺透光度增加，纹理增多，心脏体积增大，肺动脉段突出，增粗。

（1）病例诊断及依据
（2）阐述疾病发生发展的过程和规律

Answer 1

　　慢性肺源性心脏病 合并慢性支气管炎急性发作。

　　诊断依据：1.长期的慢性支气管炎病史---------反复咳嗽，咳痰20年。2.查体：体温37.8℃，心率130次/分。桶状胸，叩呈高清音------提示肺气肿。，双肺满布干，湿罗音。肝肋下3CM，质软，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性------提示肝淤血，肺动脉高压，体循环淤血。双下肢水肿。3.胸片结果。

　　慢性肺源性心脏病主要病理：
　　（一）支气管病变支气管粘膜炎变、增厚、粘液腺增生、分泌亢进，腺泡扩张伴大量分泌物，支气管腔内炎症渗 出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，支气管纤毛上皮遭受不同程度损害，涉及纤毛上皮净化功能。病变 向下波及细支气管，可出现平滑肌肥厚，使管腔狭窄而不规则；又加上管壁痉挛、软骨破坏、呼吸气时管腔容易闭陷 等改变，使细支气管不完全或完全阻塞。
　　（二）肺泡病变由于支气管发生上述病变，使排气管受阻肺泡内残气量增多，压力增高，肺泡过渡膨胀，使泡壁 在弹力纤维受损基础上被动扩张，泡壁断裂，使几个小泡融合成一个大泡而形成肺气肿。
　　（三）肺血管病变慢性阻塞性肺病常反复发作支气管周围炎及肺炎，炎症波及支气管动脉和附近肺动脉分支，使 支气管动脉呈不同程度增厚，出现肺细动脉肌化，中膜肌肥厚，Ⅰ及Ⅱ型胶原面积增多，肺小动脉内膜纤维性增厚。 此外可有非特异性肺血管炎，肺血管内血栓形成等。约30%患者中出现扩张的交通支，可产生动-静脉分流。
　　（四）心脏病变右心室肥大、室壁增厚、心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大和萎缩等改变，间质水 肿，灶型坏死，坏死灶后为纤维组织所替代。部分患者可合并冠状动脉粥样硬化性病变。

Answer 2

右心衰：反复咳嗽，咳痰20年，气促6年加重伴双下肢浮肿2周白色泡沫痰桶状胸，叩呈高清音，双肺满布干，湿罗音。肝肋下3CM，质软，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性双下肢水肿胸片示双肺透光度增加，纹理增多，心脏体积增大，肺动脉段突出，增粗

慢支肺气肿引起右心衰