肾脏病变引发的高血压，治疗之路的关键在于精准选择药物。面对肾性高血压的四大类型——实质性、血管性、糖尿病肾病和移植后，每一种情况都需个性化药物策略。首先，对于肾实质性高血压，ACEI或ARB是首选，它们可以有效地控制血压，必要时可与CCB和利尿剂联合，确保肾脏保护。然而，血管性肾性高血压时，RAAS抑制剂的使用需谨慎，同时密切监控肾功能以预防潜在风险。
《特殊类型高血压临床诊治要点》推荐，治疗策略需根据肾功能状态和病情进展动态调整。例如，对于终末期肾脏疾病患者，ACEI/ARB是基础治疗，用于降低高血压对肾功能的损害，但在一级预防中不推荐。当血压难以控制，CCB与ACEI/ARB的联合使用或小剂量β1受体阻滞剂的加入可能成为有效手段。基础血压在140-160/90-100mmHg时，单药治疗；尿蛋白高时，ACEI或ARB优先考虑。
移植后高血压患者，环孢素等CNI药物可能增加风险，此时CCB是首选降压药物，但在肾功能稳定4-6个月后，可以逐渐引入ACEI/ARB，但需密切关注剂量调整。不同阶段的肾移植患者，如肾血管狭窄者，使用ACEI/ARB时应特别谨慎。
肾性高血压的治疗需区分容量依赖性和肾素依赖性，利尿剂与抑制肾素分泌的药物如卡托普利应谨慎使用，以防止对肾脏的潜在损伤。对于肾功能受损，如功能性损害，呋塞米是首选，但需注意电解质平衡，特别是钾离子的维持。
硝苯地平因其对冠状动脉的扩张作用，适合肾功能减退的患者，而哌唑嗪则因其保护肾血流量的效果，适用于肾性高血压的治疗。β受体阻滞药如普萘洛尔，特别是对高肾素高血压患者，能降低肾素和血管收缩因子，与硝苯地平协同作用效果显著。
血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利，虽然能改善肾血流量，但对肾功能可能产生影响，因此在使用时务必谨慎。血管紧张素II受体拮抗药如科素亚在肾性高血压中有效，但肾功能异常者需格外留意，一般建议每日50mg口服。
总的来说，选择降压药物时，务必考虑患者的整体健康状况，如年龄、肾功能、合并症，避免对肾脏产生过多负担的药物，如β受体阻滞药和初始的ACEI，同时不忘关注钾的补充和维护。每一步治疗都应以保护肾脏和维持患者生活质量为目标。