一、基本药物制度实施带来新的问题和建议。基层医生、群众用药习惯与基药品种和规格之间不适应。在我县基层医疗机构现在按要求使用505种基本药物，由于省里招标是一规一品，且有的药物配送不到位，难以充分保障药品供应，一些基层医疗卫生机构有时会出现短期药品缺乏现象，反映比较大。
工作建议：一是加大基层临床医生的基药使用培训力度，逐步建立适应基本药物制度的用药习惯。开展基本药物规范化使用监督检查，促进基本药物合理使用，改变临床用药习惯。同时加大对群众基药宣传，使群众充分认识基本药品，接受基本药物。二是加强对基药实施的监管，对乡镇卫生院、村卫生室定期进行基药盘点、公示，查处医疗处方。对各村卫生室实施基本药物的情况进行严格督查，发现违规行为的，除退还多收、乱收费用，没收所采购的药品外，并处以多收部分或采购金额的3—5倍罚款，第二次再违纪的，可以取消其从事公共卫生服务和实施基本药物制度、新农合门诊报账资格，以便形成严管重罚的工作机制。三是企业加强配送环节的管理，建立配送企业诚信档案，一旦出现基本药物供应不全或不及时等问题，应视情节的严重程度，按基本药物购销合同的违约责任予以相应的制裁。四是适当增加基本药物的品种规格和中标的药品厂家。
二、乡镇卫生院的绩效工资制度存在问题及建议。一是绩效管理考核机制不完善。对乡镇卫生院“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。这一机制说明，政府部门能够对乡镇卫生院的任务量和完成情况进行准确合理评价与核定。该考核机制与基本公共卫生服务特点契合度高，与基本医疗服务契合度低，激励明显低效。二是缺乏乡镇卫生院的激励机制。按《绩效工资》规定，服务量完成多少，乡镇卫生院都能拿到绩效工资总量的60%-70%，但又不能获得高于绩效工资总额之外的其他任何奖励收入，这种托低限高的政策表明对乡镇卫生院的低度激励，也将医务人员高专业技术含量、高风险度等同于其它事业单位行业的水平。三是缺乏对乡镇卫生院卫生人员的激励机制。尽管文件要求“充分发挥绩效工资分配的激励导向作用，内部绩效工资的分配，应当向公共卫生服务和临床一线倾斜。”但30-40%积效工资不足以拉开奖励差距和调动业务骨干的积极性。医生没有明确的经济效益和工作任务，他们的工作压力小了，工作热情减了，部分基层医疗机构不愿收治病人，导致某些疾病原来可以在当地卫生院就能医治的，老百姓却花更多的钱到上一级医院求治，造成大医院人满为患，这与原来促进病人下沉到基层医疗卫生机构就医的政策发生了冲突，而基层卫生院服务水平和能力也有所减弱，在一定程度上加重了“看病难、看病贵”的问题。
工作建议：尽快建立和完善乡镇卫生院绩效管理考核制度。要建立以服务数量、服务质量和群众满意度为核心的绩效考核制度，充分体现按劳分配、多劳多得原则。同时要合理确定医疗任务，推行绩效工资下保基本工资，上不封顶的机制。对临床业务方面，要在保运转的情况下，核定基本工资发放，对超额完成任务的，要超额发放绩效工资。对基本公共卫生服务考核方面，要实行公卫发放资金与考核结果挂钩，根据考核得分将各基层医疗卫生单位考核结果为优秀、合格、基本合格、不合格四个档次，经费补助分别按核定标准补助+奖励经费、核定标准补助、核定标准补助×90%和核定标准补助×80%进行发放。
三、公共卫生服务均等化工作存在问题及建议。一是基层医疗机构服务能力弱。基层医疗卫生机构由于服务设施、医疗设备、技术力量等方面限制，一些基层医疗卫生机构应承担的公共服务职能未完全到位，影响服务的有效开展。二是部分医疗机构及医务人员重临床、轻公卫的意识存在，造成对公共卫生工作的重视程度不高。同时，基层医疗卫生机构有将公卫专款用于人员经费支出和公用经费支出的现象，造成公共卫生服务经费投入不足，影响工作的开展。
工作建议：一是完善基层医疗机构的基础实施和设备，改善医疗条件，提升公共卫生服务能力。进一步加大人才培养和引进力度，提高公卫人才队伍整体素质。二是要建立和完善公众公共卫生服务评价体系，要把公众对公共卫生服务的满意度作为考核绩效的标准，满意度要让服务对象来评价，提高基本公共卫生服务的效率和品质，严防弄虚作假。三是加强督查与监管。每季度对各单位的公共卫生工作开展情况进行全面督查，加强工作指导。同时，增加公卫资金使用政策的透明度，对公卫经费实行专款专用，严禁挪作它用。
四、乡村医生队伍建设存在的问题及建议。一是乡村医生整体素质有待提高。乡村医生工作能力和技术水平参差不齐，有相当一部分虽取得资格，仍属师从入伍，缺乏正规化的学习或培训。虽然县卫生局每年安排组织乡村医生进行业务培训，但部分乡村医生积极性不高，不能很好的与实践相结合。能主动到上级医院进修的乡村医生就更少。同时，因为乡村医生布点已满，进出机制不畅，加之乡村医生执业环境固定等因素的影响，这支队伍基本上难以调整，新的进不来，老的退不出，更不愿退出，导致乡村医生整体素质难以提高。二是村卫生室基础设施建设落后。就我县来说，目前仍有70%以上的村卫生室未达到标准要求，绝大多数均是乡村医生在自家或租用房屋开设村卫生室，有的房屋简陋、三室分开落实不到位，医疗器械缺乏，难以达到基本医疗保健的要求。尽管中央财政逐年加大对农村卫生室基础设施建设的投入，目前我县新建为标准村卫生室只有29家，仅为村卫生室的8%，远不能满足实际需求。三是乡村医生管理难度较大。实施基本药物制度后，虽然实行多措并举，强化管理，但因线长面广，管理实施存在不到位的现象。公共卫生基本服务项目在村级的落实也有一定差距，有些乡村医生工作有流于形式的现象，实际效果较差，对老百姓健康保障没有起到应有的作用。四是补偿机制难以调动乡村医生的积极性。目前乡村医生的补偿标准偏低，补偿办法单一，难以体现多劳多得，临床业务量大的，相反隐亏就大。
工作建议：一是推进村卫生室项目建设。加大村卫生室项目的力度，对未给予项目建设的村卫生室给予支持，帮助改善村卫生室的条件，也避免村卫生室村办私有的现象。同时，建议加大村卫生室中医药能力建设的扶持力度，推进村卫生室中医药服务能力。二是探索建立村卫生室医疗责任保险、医疗风险基金，降低乡村医生的执业风险，减轻村卫生室和乡村医生医疗风险负担。探索建立乡村医生养老保障制度，出台相关政策明确乡村医生参保标准。三是加大投入，提高补偿标准。进一步落实乡村医生从事公共卫生服务的财政补助政策，考虑县财政困难，逐步提高国家、省、市等各级补助水平。同时，建议参照“大学生村官”、“三支一扶”的激励政策，鼓励大专学历以上、有执业助理医师证的人员到村卫生室执业，提高乡村医生整体素质。四是将村卫生室纳入乡村一体化管理。工作布置，统一安排考核，要求规范统一力度加大，增强乡镇卫生院对乡医的管理，鼓励有条件的乡镇卫生院和村卫生室实施财务统一管理。
五、新农合住院病人流向不合理及建议。由于基层医疗机构医生缺乏激励、住院用药减少、避免手术风险和限制执业范围等多方面原因，新农合病人无序流向省、市级医院，使得本应“保基本”的新农合资金被“劫贫济富”，一些“小病大治”的现象造成卫生资源浪费，也给新农合资金使用造成压力。据统计， 2007年，我县新农合住院病人在省、市、县、乡的比例分别为2.37%、17.08%、49.54%、31.01%；次均费用分别为17200.00元、6343.00元、2281.00元、995.00元；总住院费用分别为577.95万元、1534.60万元、1600.00万元、436.70万元。2012年，我县新农合住院病人在省、市、县、乡的比例分别为3.61%、18.13%、48.74%、29.53%；次均费用分别为11429.00元、6524.00元、2437.00元、935.00元；总住院费用分别为3060.85万元、8786.00万元、8824.1万元、2051.5万元。此外，分级医疗制度未形成，也造成病人流向不合理，影响新农合资金使用效率。
工作建议：一是通过政策引导，加大政策对比宣传力度，将各定点医疗机构的报销政策、例均费用、补偿比例公示到村一级，引导参合群众合理选择定点医疗机构。二是调整补偿方案，实行双向技术转诊，引导患者合理流向，以减少基金风险。三是加强对县以上医疗机构的监管，控制医疗费用。（
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