肾移植术后感染性心内膜炎如何手术治疗？

Question

如题所述

Answer 1

患者男性，66岁，主因“活动后喘憋5年，不能平卧伴体重下降3个月”入院。患者9年前因“高血压肾损害”行肾移植术，长期服用骁悉、环孢素和激素进行抗排斥治疗。5年前开始出现劳累后喘憋症状，休息后可缓解，查体发现二尖瓣听诊区杂音，未行特殊诊疗。3月余前患者患“感冒”，持续时间近两月，有咳嗽，无发热，同时出现喘憋症状加重，并出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸症状，2天前来我院急诊就诊，现为进一步诊治收入我科。患者自发病以来明显消瘦，体重减轻。双肺陈旧性肺结核50余年；血压升高20余年，最高220/140mmHg。
体格检查：T36.2℃，P100次/分，R20次/分，血压110/50mmHg。一般状况差，发育正常，营养差，皮肤无瘀点，无黄染，头颅及器官无异常，胸廓无畸形，胸式呼吸存在，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤对称，无增强或减弱，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音。双肺底可闻及散在湿罗音。心前区无异常隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧约2.0cm，心界左大，心率100次/分，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，向心底部放射，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，未触及震颤。右下腹可见20cm长之手术瘢痕，肝脾未触及，双下肢无水肿。右腕部可见粗大动静脉瘘管并可触及震颤。病理征阴性。
三次血培养均无细菌生长。
心电图示窦性心动过速，左室高电压，Ⅰ，avL, V6导联ST－T异常。
胸片示心影扩大，肺血增多，肺纹理粗重。
超声心动示升主动脉增宽，肺动脉内径正常。左房扩大，左室室壁增厚，二尖瓣毛糙，增厚，回声增强，前叶可见强回声团块附着0.6×0.3cm，0.3×0.3cm强回声团块，部分随心动周期舞动，余瓣膜结构及启闭未见明显异常。多谱勒示二尖瓣重度返流，主动脉瓣重度返流。
胸部CT示双侧胸腔积液，肺部炎症。
患者入院诊断为
1、亚急性感染性心内膜炎， 主动脉瓣关闭不全（重度），二尖瓣关闭不全（重度），心界左大，窦性心律，心功能IV级（NYHA分级）；
2、右肺感染；
3、高血压病（3级，极高危）；
4、肾移植术后；
5、陈旧性肺结核。
入院后治疗情况：马斯平抗炎，服用地高辛及速尿治疗，积极内科治疗下患者病情每况愈下，心衰症状加重，体重继续下降，全身呈衰竭状况，入院后2周查血常规示Hb63g/L，Bun21.7/L, TBIL29.0umol/L,DBIL10.5umol/L，胸片示双肺门呈蝴蝶影，肺纹理加重。
手术治疗：患者于入院第20天行感染病灶清除，二尖瓣+主动脉瓣置换术，术中见主动脉瓣右冠瓣瓣膜穿孔，瓣叶赘生物形成，二尖瓣心室面较大赘生物，累及乳头肌，切除自体瓣膜，置换生物瓣。手术时间3h45min，体外循环时间119 min，主动脉阻断74min。术后恢复过程顺利，术后应用万古霉素+舒普深抗感染，瓣膜组织细菌学回报为屎肠球菌，对万古霉素敏感，继续抗菌素治疗，术后复查血培养阴性，复查超声示生物瓣膜功能良好，肾功能正常，抗菌素应用5周后痊愈出院。
评述：
伴随医学技术的进步，器官移植后长期存活病人逐渐增多，此类病人由于需要长期服用免疫抑制药物，易于出现感染并发症，感染性心内膜炎并不罕见，而有较高死亡率。Abbott KC对1994年1月1日至1997年6月30日期间进行肾移植的33479例病人的回顾性研究表明，肾移植术后3年内出现感染性心内膜炎的发生率为7.84，其危险因素与瓣膜病、移植物功能丧失、移植前透析时间延长相关。感染性心内膜炎增加移植病人死亡率危险4.79倍。Ireland JH总结了透析病人和肾移植病人的感染性心内膜炎发生率，此两组病人的感染风险较普通人群增加30－100倍，1年死亡率为40－60，主要致病菌为革兰氏阳性球菌，60－80为金萄菌，10－20为凝固酶阴性葡萄球菌，肾移植患者可以发生真菌性心内膜炎，但主要发生于移植术后3个月内，这些病人除了血培养外，经食道超声为最有效的检查手段，在没有细菌学证据前的抗菌素治疗时应覆盖最常见的病原菌，并要考虑到耐甲氧西林和万古霉素耐药菌株。治疗应去除感染病灶，继续应用抗菌素4－6周。
肾移植术后感染性心内膜炎临床治疗效果报告很少，1999年以前的此类疾病文献共有14例报道，在治疗上多选择保守治疗，效果较差，死亡率达50％。Haddad SH 2004年报道了3例院内感染的3例院内重症病人，其中2例进行手术治疗，1例存活，1例手术病人和1例未手术病人死亡。
正常人群出现感染性心内膜炎的手术态度较为积极，但器官移植术后病人出现感染性心内膜炎的治疗目前没有一致的治疗方案，由于此类病人长期服用免疫抑制药物，免疫功能受损，全身状况较差，手术耐受性不佳，多采用保守治疗。据Dresler C等人观察，肾移植术后病人开心手术的死亡率和病死率虽然增加，但处于可接受水平，大部分病人的移植器官可以达到术前水平。结合我们此例病人的治疗经验，我们认为，有心脏基础病变的移植术后病人易出现感染性心内膜炎，此类病人临床表现不菲典型，症状易被原发病情掩盖。如果心内膜炎是威胁病人生命的主要因素，则应积极手术治疗，因为这是保证病人存活的唯一手段。围术期在保证心功能的前提下，仍可正常服用抗排斥药物，保证移植器官的功能，以最大限度保证病人的生活质量。
此例患者外科手术治疗初步结果满意，长期效果待观察。