第一章 总则
第一条 为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号),保障社会医疗保险参保人的合法权益,维护社会医疗保险基金安全,促进社会保险制度可持续发展,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)精神,结合我市实际,制定了《辽源市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》(以下简称《办法》)。
第二条 《办法》所称“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”,是指统筹区医疗保障部门在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下,对结算期内定点医疗机构收治住院病例所发生的医疗费用进行分值量化,确定定点医疗机构参与结算的分值和分值单价,在此基础上对基本医疗保险住院费用在各定点医疗机构之间进行的结算和分配。
第三条 医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗总费用,由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,与定点医疗机构按“DIP”方式结算。
第四条 统筹区内医疗保险经办机构与定点医疗机构结算职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用,适用本办法。
第二章 DIP病种目录库的建立
第五条 DIP病种主目录的建立。
《办法》所称病种是指疾病的主要诊断名称与手术及操作编码进行的组合。主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征,反映诊断与治疗的一般规律,基于病例数收敛形成核心病种与综合病种,并以共同数据特征逐层聚合形成分级目录。
病种病例数超过临界值(15例)以上的作为核心病种直接纳入DIP主目录;病种病例数在临界值(15例)以下不入组病例,按照治疗方式的不同,区分保守治疗组、诊断性操作组、治疗性操作组、相关手术组再次收敛、聚类分组,形成综合病种纳入DIP主目录。
第六条 辅助目录的建立。
辅助目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征,对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正,客观拟合医疗服务成本并予以支付,其与主目录形成互补。
《办法》在核心病种、综合病种的基础上,为使聚类更加合理,当入组病例费用离散度较高、个性化差异较大时,以患者住院天数或年龄为划分维度,通过辅助目录实现对病种分组进一步细分。
第三章 病种分值的确定
第七条 病种标准分值的确定。
以全部病例平均住院费用为基准,设定基准分值为100分,病种标准分值以各定点医疗机构历史平均费用与基准费用之间的比例关系确定,具体计算公式为:
RWi标=mi/M×100
M:全部病例平均费用。
mi:第i类病种组合内病例的历史平均住院费用(可用3年往期数据的加权平均数来确定)。
第八条 病种计价分值的确定。
病种计价分值是通过病种标准分值结合各调节系数确定,具体病种i的计价分值为RW。计算公式如下:
RWi计价=RWi标准×医疗机构等级系数i级别×医疗机构考核系数i医院
×重点病种系数i(外聘专家病种系数、高精尖医疗技术病种调节系数)
第四章 病种分值系数设定
第九条 医疗机构等级系数。
针对单一病种,不同级别医院所耗费的医疗资源会有显著差异,不能用统一的倍数关系无差别对待,需要在单一病种标准分值基础上,通过机构等级系数进行调节。
医疗机构等级按卫生健康部门确认的等级分为三级、二级、一级及以下三个档次(不分甲乙等),单一病种各等级医疗机构系数是根据前三年各级别医疗机构该病种加权平均费用与该病种全部病例平均费用的比值确定。
因医疗新技术、新项目的开展,新材料、新特药的使用,导致部分病种医疗费用变化明显、历史数据不能代表当前医疗资源消耗水平时,市医疗保障局可组织专家论证,根据实际情况及时调整病种的标准分值和系数。
第十条 医疗机构考核系数。
(一)考核指标:医保经办机构与定点医疗机构年终结算医保基金暂设定三项DIP考核指标,包括:次均费用增长率、重复住院率增长率、参保人员医保目录内费用占比等3项指标;在实践过程中,可根据需要,由医疗保障部门同定点医疗机构协商动态调整或增减。
1. 住院次均费用增长率。
住院次均费用=结算期内出院患者住院总费用÷结算期内出院患者总人次;
住院次均费用增长率=[(结算期内住院次均费用-上年同期住院次均费用)÷上年同期住院次均费用]×100%;
次均费用增长率指标=(结算期内同级别医院次均费用增长率+2)÷(结算期内本医院次均费用增长率+2)。
2. 重复住院率增长率。
重复住院率=[(结算期内出院总人次-结算期内出院总人数+1)÷结算期内出院总人次]×100%;
重复住院率增长率=[(结算期内重复住院率-上年同期重复住院率)÷上年同期重复住院率]×100%;
重复住院率增长指标=(结算期内同级别医院重复住院率增长率+2)÷(结算期内本医院重复住院率增长率+2)。
3. 医保目录内费用占比。
医保目录内费用占比=结算期内出院患者医保目录内费用÷结算期出院患者医疗总费用×100%;
医保目录内费用占比指标=结算期内本医疗机构医保费用占比÷结算期同级别医院平均医保费用占比。
出院患者医疗总费用不包括患者自愿选择的特需医疗服务、医疗耗材、超国家规定或协议约定的诊疗费用、药品费用等)。
(二)考核系数:次均费用增长率、重复住院率增长率、参保人员医保目录内费用占比按照3 : 3 : 4的比例计入考核系数。公式为:考核系数=(次均费用增长率指标×30%)+(重复住院率增长率指标×30%)+(医保目录费用占比指标×40%)。
上年度定点医院医保服务未满一年或出院人次为0时,该协议医院本年度考核系数为1。
第十一条 外聘专家诊疗病种系数。
为进一步缓解参保人异地就医“看病难、看病贵”的问题,切实减轻广大就医患者的经济负担,让百姓在家门口就能享受到优质、高效的医疗服务,对外聘专家来本地诊治服务可实行医保基金支付政策倾斜,设立外聘专家诊疗病种分值激励调节系数。
第十二条 高精尖医疗技术病种调节系数。
为支持我市定点医疗机构开展“高精尖”医疗服务项目,提升辽源市医疗技术核心竞争力,增强参保群众就医获得感,可经医疗机构自愿申报、医保数据分析、广泛征求意见、专家综合评定,设置相应的分值激励调节系数。
高精尖医疗技术病种与外聘专家诊疗病种发生在同一病例上时,选择较高的系数进行分值计算,但不进行双重奖励。
第十三条 基层病种系数。
为进一步落实分级诊疗制度,鼓励基层医疗机构开展医疗服务的积极性和上级医院向基层转诊,方便百姓就医,可选择适宜在社区卫生服务中心和乡镇卫生院诊治的病种实行各级别医疗机构同一等级系数。
第五章 其它特殊病种及分值的规定
第十四条 对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的精神类、医疗康复类、结核类病种,可采用按床日分值形式付费;同时结合临床路径和历史平均住院天数设定单病种标准住院天数,实行阶梯递减分段计算分值。
在标准住院天数以内的病例可获得标准床日分值,对超过标准住院天数的部分实行阶梯递减。即:超出标准住院天数30%(含30%)以下的,病种床日分值下调30%;超出标准住院天数30%—50%(含50%)的,病种床日分值下调50%;超出标准住院天数50%以上的,病种床日分值下调70%。
第十五条 为进一步提升医疗卫生资源配置和使用效能,鼓励医疗机构提升管理水平,控制不合理医疗费用支出,减轻参保患者负担,可将适宜日间诊疗、日间手术治疗的病种纳入按病种分值付费。
第十六条 为促进我市中医药传承创新发展,发挥中医药原创优势在维护和促进人民健康中的独特作用,以临床价值为导向,以中医优势服务、特色服务为重点,可遴选中医优势明显、治疗路径清晰、适宜日间治疗的中医特色病种纳入按病种分值付费范围,实现中西医同病同效同分值,使参保患者在门诊中医日间治疗享受住院待遇。
第六章 结算分值计算
第十七条 入组病例结算分值的计算。
具体病例的主诊断及手术/操作与目录病种定义相匹配的为入组病例。
(一)入组病例实际发生的医疗费用为目录对应病种基准费用0.5倍(含)至1.5倍(含)之间的,做为常规病例,可获得该病种的计价分值。
(二)入组病例实际发生医疗费用低于目录对应病种基准费用0.5倍的,为费用超低病例;该病例结算分值=参保人当次发生的住院医疗费用÷该病种基准费用×该病种计价分值。
(三)入组病例实际发生医疗费用高于目录对应病种基准费用1.5倍至2.5倍(含)的,为费用超高病例。该病例结算分值=该病种计价分值+[(该病例住院当次住院费用-该病种基准费用×1.5)÷该病种基准费用]×该病种计价分值。
(四)对部分病情特殊、治疗情况复杂、医疗服务消耗较大且医疗费用超过目录对应病种基准费用2.5倍的,作为特殊病例实行“特例单议”;由定点医疗机构提出申请,医疗保障部门定期组织相关专家评审打分后合理确定分值。经评审:1. 该病例的当次发生的合理住院费用低于该病种基准费用2.5(含)倍的,该病例分值按标准分值计算;2. 该病例当次发生的合理住院费用大于该病种基准费用2.5倍的,该病例结算分值=参保人当次发生的住院费用×专家评审得分率÷该病种基准费用×该病种计价分值。
第十八条 未入组病例结算分值的计算。
未入组病例依然纳入分值结算体系,其分值计算公式如下:
未入组病例结算分值=参保人当次住院发生的医疗总费用×80%÷基准费用×基准分值
第十九条 对不完全治疗、没有明确诊断的病种,按未入组病例确定病种分值。
第七章 预算管理
第二十条 实行总量控制下的统筹基金支出预算管理。城镇职工与城乡居民基本医疗保险基金分别预算、单独核算。
各级医保经办机构于年初根据前三年医疗保险基金实际支付情况,结合参保人数和年龄结构变化、政策调整、待遇水平变化和医疗消费水平变化等因素,科学编制城镇职工与城乡居民年度统筹基金支出预算方案。
预算方案由各级医保经办机构编制,由市医保经办机构会审报市财政局、市医疗保障局批复后执行。市医保经办机构定期向市财政局、市医疗保障局报告执行情况。
第二十一条 医保经办机构与定点医疗机构年中结算医保基金实行按月预拨付。年初,按照上年度实际支付各医疗机构统筹基金总额的月平均值预付一个月的周转金,从第二个月开始,按当月实现的计价分值和当月预算分值单价计算月度统筹基金拨付额度。
月预算总额=当年全市住院费用预算总额/12;
当月预算分值单价=月预算总额/当月全市各医疗机构实现总分值;
月度预拨付统筹基金额度=(医疗机构月实现计价总分值×当月预算分值单价-审核扣款)×90%。
第八章 年终清算
第二十二条 参保人在协议医疗机构发生的基本医疗保险统筹基金支付范围内的住院费用按病种分值结算。结算住院费用统筹基金支付总额=该医疗机构当年实现的总分值×当年病种结算分值单价;
年度清算住院医疗费用统筹基金支付额=年度结算住院费用统筹基金支付总额-月度预拨付统筹基金总额;
当年病种结算分值单价=当年统筹基金可支付住院费用总额÷全市各医疗机构当年实现全部病例结算分值总和。
第二十三条 当年统筹基金可支付住院费用总额的确定。
城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金按病种分值付费住院医疗费用当年可分配资金总额为:当年度统筹基金总收入减去风险储备金、省异地就医平台医疗费用结算资金、划拨的居民大病保险费、划拨的个人医疗账户资金、门诊待遇支出、零星报销待遇支付等按规定应由统筹基金支付的费用。
第二十四条 当定点医疗机构因突发事件承担大批量急危重参保病人救治任务等特殊情况,医疗费用大幅度增加超过统筹基金分配总额时,按照规定程序从预留的风险储备金中支付,超出预留的风险储备金时从历年结余中支付,仍不足支付时,由财政部门预算安排,确保基金平稳运行。
第九章 监督管理
第二十五条 各级医疗保障部门应建立事前提醒、事中监控、事后审核的监管机制,采取日常稽核、专项检查、年度考核等方法,强化按病种分值结算医疗费用的管理工作。
第二十六条 建立医疗机构互审制度,医疗保障部门每年应定期或不定期组织不同级别医疗机构的专家互审,对上年度重点病种和费用异常病例进行评估,对差异较大的,重新调整分值和医疗机构考核系数。
第二十七条 建立诚信机制,对诚信级别较低或列入“黑名单”的医疗机构增加监管频次,并视情况降低该医疗机构下一年度等级考核系数。
第十章 附则
第二十八条 参保人在定点医疗机构住院治疗,住院费用未达到基本医疗保险统筹基金起付标准,或是超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额后再住院的,不纳入分值结算范围。所有住院费用均指纳入按病种分值结算的住院费用。
第二十九条 参保人在定点医疗机构发生的住院费用结算和待遇标准,分别按照现行辽源市城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策规定执行,不受《办法》的影响。
第三十条 定点医疗机构与市、县区医疗保障经办机构之间进行住院费用结算的周期,以参保人在定点医疗机构的结算时间为准,每年1月1日至当年12月31日为一个年度周期;当月1日至当月最后一日为一个月度周期。
第三十一条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第三十二条 本办法自2022年1月1日起施行。
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