第1个回答 2022-06-17
一个网友的医疗险拒赔案例分析：既往症不赔
自诉：
2018年7月25日，投保人购买商业医疗保险，包含住院医疗保险和百万医疗保险；
2021年7月18日，进入医院治疗，实施了双膝置换手术， 在住院病历里描述：膝关节疼痛10余年；
2021年8月初，向保险公司申请理赔，但发现上一个年度的保费没扣成功，进行了特殊复效并缴纳了后续保费共计一万余元；
2021年12月，保险公司发了拒赔通知，理由是 “既往症拒赔” 。
目前和保险公司的协商方案：只愿意给付住院医疗保险的赔偿责任，合计1万元，仍对百万医疗保险实施拒赔。
综上整理：
1.住院医疗险和百万医疗险保障责任具体有一定的区别，住院医疗险只针对住院期间的医疗费用进行赔付，而百万医疗险不仅包含了住院医疗险，还可以对住院前后一定时间的门诊手术、医疗等费用进行报销。一般来讲，百万医疗险会涵盖住院医疗险的责任，只不过我也不太理解，此人究竟是怎么回事，会出来两个险种。
2.保险公司拒赔是有理由的，核心就是在于保险条款中确实有既往症不赔的约定（所有的医疗险保险包括惠民保，保险责任中都有这一条：既往症不赔）。
3.保险公司只是以既往症的原因进行拒赔，保险合同仍然有效，后续如果不是因既往症发生的医疗费用，仍然可以赔付。
4.如果想要拿到赔偿，也就是争取既往症也可赔付，只能想办法让这个条款责任无效。
通常有两种方式：
第一，论证此次患病与既往症是不同的病症，或者没有直接的关系。 膝关节疼痛10余年 与 此次的膝关节置换没有直接关系，在这个案例中，可能确实难度有点大。如果能证实两者没有直接关系，一般都会需要医学方面的证明，就可以直接争取到理赔款。
第二，既往症不赔属于免责条款，论证该免责条款无效。可以回想下投保时，有没有存在一定的环节疏漏，比如没有机会看健康告知，没有看到免责条款的内容，投保人和被保人签名代签……也就是说，买保险的时候有没有问到相关健康情况，并且强调既往症不赔，如果有都否的话，可以通过诉讼的方式解决，经法院判决免责条款无效，进而获得理赔款。
经纪人说：
再次强调，不建议上了岁数的人去买医疗险，尤其是通过自助投保的方式去购买。
第一，保费贵，一般55岁有社保的情况下，普通的百万医疗险一年2千上下的保费是非常正常的一件事，更何况如果没有社保，保费至少会贵上2-3倍。
第二，健康告知不好过，就医时容易多说……很容易因为各种各种的体检异常或者既往症就被拒保或者加费，即使成功核保通过了；就医时呢，上了岁数的人看病时，很容易把自己的病情加重了说，并且把以前的轻微病症也渲染一下，这会导致保险公司认为是未告知的既往症，进而拒赔。（本次案例就是输这种情况，如果病人在就医时没有多说那句话：膝关节疼痛十余年，这次的理赔会是非常顺畅的一件事）
当然，我这里也不是直接拒绝老年人投保，而且建议在接受费率较高的情况下，尽量多和代理人或经纪人沟通被保人的详细情况，如果有近期详细的体检报告是最好的，如果没有就尽量多回忆下有无既往症，跟着健康告知的内容回忆。有问到就说，没有问到的就不说。或者选择健康告知较为宽松的防癌医疗险，这些都是不错的替换选择。