第1个回答 2024-04-11
中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2006.1~2007.8铁路行车事故案例》P83页~P89页
邯郸站站台
2006年1月23日18时58分，由邯郸站开往包头站的K217次旅客列车从邯郸站（位于河北省邯郸市邯山区的一等车站）准点发车，该列车编组车厢15辆（总重881吨，换长35.1），全部由配属于太原铁路局太原车辆段的25G型客车车厢组成（机后第1位为XL25G行李车厢，第2~6位为YW25G硬卧车厢，第7位为RW25G软卧车厢，第8位为CA25G餐车车厢，第9~14位为YZ25G硬座车厢，第15位为KD25G空调发电车厢），客车乘务由太原铁路局太原客运段某包乘组负责，警务工作由太原铁路公安局大同铁路公安处乘警支队某乘警组负责。按照运行图，列车将在1月24日抵达包头站（位于内蒙古自治区包头市昆都仑区的一等车站），准点运行耗时17小时54分钟。
美术作品，东风4D3000型准高速内燃机车
机务段车间内的东风4D3000型内燃机车
本厂长绘制的K217次列车本务机车和编组车厢等比例侧视图
1月24日7时40分，列车由呼和浩特铁路局呼和机务段（今呼和浩特铁路局集宁机务段呼和运用车间）的东风4D3000型准高速内燃机车（俗称“花老虎”）DF4D3103号车担当本务机车正以每小时70公里的时速行驶在京包线下行方向萨拉齐站（位于内蒙古自治区包头市土默特右旗萨拉齐镇的三等车站）至公积板站（位于内蒙古自治区包头市九原区公积坂村的四等车站）区间段的正线上，按照运行图，列车将在8时47分抵达集宁南站（位于内蒙古自治区乌兰察布市集宁区的二等车站）、10时31分抵达呼和浩特站（位于内蒙古呼和浩特市新城区的一等车站），随后就是终点站包头站了。
25G型客车车厢
KD25G空调发电车厢
不久，正在机后第15位KD25G-997914号发电车厢内值班的乘务员听到了火警报警声，但是他认为这是误报而未加理会，因为这趟列车自邯郸站发车后发电车内的火灾报警装置曾经响了数次，他循声去查看却并未发现什么问题，因此这次火警他也想当然地认为是“狼来了”式的误报而未加理会，再说按照规定发电车厢机房内的机组每隔1小时巡视一次，如今还没到巡视时间，因此该乘务员只是将报警器关掉后就继续坐下休息了，根本没有进机房检查的意思。
直到7时45分，火警报警器再度响起，不胜其烦的发电车乘务员只好再度起身去机房查看，一开门就看到机房内已经浓烟滚滚，大惊失色的乘务员立即通过对讲机发电车乘务组组长汇报情况。随即试图用发电车厢内配备的灭火器灭火，但是灭火器拿在手里尴尬的事情发生了——他根本不会用，消防学习的时候开了小差。至于发电车厢内配备的防火毯，他自然也不知道这么用了。
防火毯
防火毯使用示意图
7时47分，列车长、发电车乘务组组长带着几名列车员拿着灭火器赶到，这帮人倒是会用灭火器，但也好不到哪里去，因为恐惧浓烟，不敢进入机房，而是站在门口对着里面胡乱喷射一气，几个灭火器用完也不见浓烟有所减退，至于防火毯，他们也压根不知道怎么用，所以谁也没想到去碰一碰，更匪夷所思的是在这段时间内，没有一个人想到去拉紧急制动阀让列车停下来。
换用国铁黄绿新涂装的KD25G型空调发电车
7时53分，发电车厢已经出现明火，客车乘务组的灭火努力已经宣告失败，运转车长这才想起使用紧急制动阀，随后列车停在京包线下行线萨拉齐至公积板区间段K768+673处。列车长、运转车长将起火的KD25G-997914号发电车厢摘钩、以免火势向其它车厢蔓延（好歹做对了一件事），并马上联系萨拉齐站和公积板站值班员请求救援。在第一批救援队伍于1小时后赶到现场后，K217次旅客列车在欠编1辆发电车厢的情况下继续运行（1月份的天，没有空调发电车供电，车厢内的乘客要受罪了，至少公积板到集宁南站这段距离如此），晚点1小时06分钟。
最终，在随后赶到的包头市公安消防支队消防车的帮助下，KD25G-997914号发电车厢的火灾在起火后3个小时后被扑灭，随后被烧成大破的KD25G-997914号发电车厢被调机机车拉至公积板站，京包线下行正线在中断3小时33分钟后恢复运行。
本厂长绘制的DF4D-3103号东风4D3000型准高速内燃机车二视图
本厂长绘制的东风4D3000型准高速内燃机车素体二视图
该事故构成一起旅客列车火灾大事故。
事故由铁道部安全监察司和呼和浩特铁路局安监室组成的事故调查委员会负责调查。
经现场勘察并组织分析，造成这起火灾的直接原因是KD25G-997914号空调发电车3号机组高压油管接头出现松动导致柴油泄漏，泄漏的柴油喷到涡轮增压器高温排气管上被引燃，最终导致火灾的发生。间接原因是KD25G-997914号空调发电车当班乘务员在发现火灾报警器报警后，没有及时进机房检查确认，认为在运行途中火灾报警器曾出现过误报，这一次也一定是误报，麻痹大意、违章蛮干，盲目关闭报警装置，失去了及时发现并扑灭初起火情的时机；在发现火情后，乘务员惊慌失措，没有在第一时间将空调发电车断电停机，也没想到拉阀停车；客车乘务组在处理火情的过程十分混乱，不确定起火点就胡乱用灭火器喷射，部分乘务员不会使用灭火器，最终延误了发电车厢火灾的处置时机，造成了原本完全可以避免的严重后果。
KD25G型空调发电车厢
KD25空调发电车厢模型内部
据此，事故调查委员会定太原铁路局太原车辆段主要责任，太原铁路公安局大同铁路公安处（铁路公安处也负责列车的消防安全）和太原铁路局太原客运段次要责任。
根据责任认定，处罚措施如下：
太原铁路局车辆处处长被解除劳务合同；太原车辆段代理段长和党委书记被处以免职处分；太原车辆段分管副段长和党委副书记被处以行政撤职处分；太原铁路局职教处处长被处以行政警告处分；太原铁路局车辆处客车科科长被处以行政记大过处分。
K217次列车当班发电车乘务员被解除劳动合同；当班发电车乘务组组长被处以行政撤职处分并调离空调车间；太原车辆段大同空调车间主任、支部书记和分管副主任、大同空调车间车队队长都被处以行政撤职处分；太原车辆段安全科科长被处以行政记过处分；安全科副科长和运用空调专职行被处以政记大过处分；太原车辆段技术科科长被处以行政记过处分；技术科副科长和技术科驻大同空调发电车专职行被处以政记大过处分；太原车辆段负责职工教育培训的劳人科科长被处以行政撤职处分；太原车辆段保卫科科长被处以行政记过处分；保卫科驻大同空调车间消防专职被处以行政记大过处分。
太原铁路公安局大同铁路公安处乘警支队在K217次列车当班乘警长被处以行政撤职处分并被调离窗口单位；大同铁路公安处消防科代理科长职务的副科长被处以行政记大过处分；大同公安处主管消防的副处长被处以行政警告处分；责成大同铁路公安处处长、政委向太原铁路局和路局党委写出深刻检查；太原铁路公安局消防处处长被处以行政警告处分；责成太原铁路公安局局长兼党委书记和主管消防工作的副局长向太原铁路局和路局党委写出深刻检查。
K217次列车当班列车长被处以行政撤职处分。
针对K217次旅客列车火灾大事故，事故调查委员会总结了如下事故教训：
1、从铁道部到铁路局各级领导反复强调“旅客列车无小事”、“旅客列车为天”的安全观念，要求在旅客列车安全管理和措施落实上严格把关，确保旅客列车的绝对安全。但是太原车辆段在落实以上指示时流于口头层面，没有落实到行动上，充分暴露出太原铁路局部分干部职工安全认识不足，旅客列车意识淡薄。
2、春运开始后，铁道部三令五申要求紧密围绕春运安全，干部层层包保，深入生产一线添乘检查，进车间、下班组，盯岗把关，发现影响安全的问题要及时解决。但是太原铁路局相关部门部分干部对铁道部的要求打折扣，“下现场”只重数量不重质量，重过程不重效果的问题十分突出。放松对三外人员、关键时间、关键作业、关键区段的检查督导，对空调乘务员违章操作火灾报警器等问题没有及时发现和处理，致使这一人为安全隐患没有及时排除。说明太原铁路局部分干部的干部作风不实，检查流于形式。
3、太原铁路局在之前实现了安全生产300天，部分干部职工有了盲目乐观的情绪，只看成绩、不看问题，放松了安全管理和对安全关键的控制。说明太原铁路局部分干部职工安全思想麻痹，忧患意识不强。
4、发生事故的太原车辆段大同客整所在2005年先后调整了两次上级管理单位，在生产力布局调整到位后，太原车辆段没有及时理顺对大同客整所的管理关系，管理制度和技术作业标准没有及时建立；路局车辆处所对生产力布局调整后管理指导不力，导致大同客整所长期处在管理失控状态。说明太原铁路局隶属混乱，专业管理滞后。
5、太原车辆段部分干部和职工对空调发电车发电机组等安全关键部位检查缺乏过问，日常安全关键控制工作不到位，单纯依赖安全监控设备和灭火装置。跑“太平车”、“撞大运”的思想在一些乘务员身上表现的十分突出。说明太原铁路局太原车辆段部分干部职工责任意识不强，关键卡控不力。
本厂长绘制的KD25G-997914号空调发电车厢双面侧视图
6、在发现发电车火情后，乘务员惊慌失措，没有立即停机断电，拉阀停车，同时在没有准确判断起火点的情况下盲目扑救，失去了扑救初起火请的最佳时机，从火情变成了火灾。在事故调查过程中还发现，发电车配备的防火毯根本没有使用。在整个扑救过程中，充分暴露出路局职教部门、车辆处和车辆段对关键岗位职工的培训抓得不紧，日常缺乏对关键岗位职工的针对性业务培训和教育，空调发电车乘务员对突发问题应急处置能力严重不足。说明太原铁路局部分干部职工业务素质不强，应急能力不足。
7、太原铁路局管内曾经出现过几次发电车厢火灾事故，但却始终没有正在吸取过事故教训、专项整治缺乏实效。春运开始后，路局忙于临客编组、整备、开行，放松了图定运用旅客列车的检查、监督。充分说明太原铁路局部分干部设备检查走马观花，整治缺乏实效。
本厂长绘制的25G型客车车厢等比例侧视图
最后，事故调查委员会对太原铁路局提出以下整改要求：
1、要求太原铁路局立即在全局范围内开展安全大检查。以职工劳动纪律、作业纪律、技术纪律、技术纪律作为重点，彻底检查整治在安全管理、设备质量、职工在“两纪”中存在的问题。对不能认真检查的单位和个人，追究上级组织的责任，不得姑息。
2、要求太原铁路局进一步规范新体制下的安全管理。特别是机务、车辆、供水供电、电务部门以及有撤并单位的车务部门要作为重点进一步严格规范安全管理职责。
3、要求太原铁路局要认真吸取1.24旅客列车火灾大事故的教训。在全局范围内开展设备质量检查，同时对设备检修厂家的许可进行一次全面检查，不符合铁道部规定的，一律停止检修合同；开展职工两纪检查，重新签订并落实“红线”管理制度。建立关键岗位准入制度，对“三乘”人员非正常情况下作业进行一次全员培训、演练和考试，不达标者一律禁止从事行车关键岗位工作。
4、要求太原铁路局强化专业管理，扎实开展旅客列车安全专项整治。由车辆处抽调基础、安全、质检等专业人员组成旅客列车安全专项整治检查组进驻太原车辆段大同客整所，从安全管理、规章制度、干部作风、作业标准等方面，进行深入剖析帮教，力求消除事故隐患。
5、要求太原铁路局车辆处严格落实标准化作业，强化现场安全关键的卡控。成立旅客列车“三外”检查组，重点对车辆乘务员途中作业标准、两纪、各项原始记录台账进行检查。车辆乘务员要严格按照作业程序和作业图表对电源柜、空调柜、照明柜和电力连接器进行巡视、测温和记录，发现异常要及时处理。对未按作业图表填记的行为一律视作未检查并严肃处理。要求车辆部门将发电车乘务员巡视制度由原来的1小时巡视一次缩短到30分钟巡视一次；机务部门要增加客运机车运行途中机械间巡检次数，上坡道每个区间巡检一次，平道两个区间巡检一次，下坡道三个区间巡检一次。
6、要求太原铁路局职教部门强化职工教训培训，完善各项应急预案。针对不同岗位、工种的安全实际，加强职工非正常情况下行车的应急处置方法的学习培训，加强实际操作演练并制定切实可行的旅客列车防火消防演练计划。全面细化各项旅客列车安全应急处置预案，落实责任，切实提高应急处置的实战能力。
7、要求太原铁路局安全监察室切实发挥安全监督职能作用，加强安全监督检查。严格按照铁道部和铁路局直管站段新体制的要求进一步强化局安全监察室监督检查管理的职能作用，充分发挥路局安监室在监察方面的主导作用，严格考核，切实加强安全监督检查。