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病历书写注意的几个要点
腹部外科病历—
病历书写
规范各专科
病历的书写要点
答:
注意
腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。(2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。...
不符合护理
病历书写的
要求的是( )
答:
6、贯穿问题:在护理病历记录中应能够贯穿问题、策略、实践、结果四个方面,从而能够有效地进行病人的管理与治疗。7、签名确认:护理人员进行护理病历记录后,必须亲手签署确认,保证记录人的真实性和完整性。护理
病历书写的注意
事项 1、填写时间:每一条护理记录都要注明记录时间,并记录在相应的一天中。2...
心血管内科病历——各专科
病历的书写要点
答:
1.现病史 (1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。(2)心悸:诱因及时间。(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,...
口腔科病历——
病历书写
规范各专科
病历的书写要点
答:
1.现病史 (1)颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。(2)颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。(3)口腔颌面部肿瘤:...
急性中毒病历——各专科
病历的书写要点
答:
1.现病史 (1)毒物的种类,侵入途径和时间 ,吞服剂量,是否经过相应处理。(2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。(3)非生产性中毒者应
注意
...
主诉的三要素包括什么
答:
主诉是住院病历中第一项内容,虽然在
病历书写
中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易,现将写好主诉的基本
要点
总结如下:主诉要精练准确症状不能太多,不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他...
支气管哮喘
病历
如何
书写
答:
支气管哮喘
病历书写要点
一、基本信息 1. 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2. 病史信息:记录患者的主诉、病程、过敏史及家族哮喘病史。二、症状描述 1. 描述哮喘的典型症状:如反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽。2. 记录症状的频率、持续时间及诱发因素:如运动、过敏原接触等...
主诉的
书写
要求
答:
3.用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查代替。只有已明确诊断的的可以用病名。4.症状多于一项时,一般不超过3个,时间以最小单位为准。急诊不到1小时的
写
分钟,如:狗咬伤15分钟。不到1个月的写天数。如:皮疹3天。特别
注意
:a
病历
中所有数字都是要写阿拉伯数字。b如果症状有加重,要写。
简述现病史包括的内容有哪些?
答:
写病历
书
的要点
1、现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序
书写
,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。2、病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情...
代谢与内分泌科病历——各专科
病历的书写要点
答:
(1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。(2)有无头痛、视力障碍和偏盲。(3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变 .(4)特殊病例应
注意
出生时情况及生长发育...
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现病史与主诉的时间需要一致