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病历书写注意的几个要点
病历书写
规范各专科
病历的书写要点
答:
写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)
。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)].西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方。
病历的书写要点
答:
填写要求:(1)
、年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等
。(2)、
职业应写明具体工作类别
,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。(3)、地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。(4)、入院时间、记录时...
病历书写的要点
是什么?
答:
初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)
,其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。复诊病人应重点
记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况
,体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的...
病史记录需要填写哪些内容?
答:
一、病历书写一般要求:
\r\n1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁
。如有药物过敏,须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名
。2、
各种症状、体征均须应用医学术语
,不得使用俗语。3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名...
病案书写规范住院期间
病案书写的
内容与要求
答:
患者在住院期间因救治无效而死亡,
应立即书写死亡记录
,
内容包含:病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断
。 八、再次入院病历 患者再次住院,应在病历上注明本次为第几次住院,注意以下两种情况书写内容有别: 1.因旧病复发再次住院,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与...
胸外科病历——
病历书写
规范各专科
病历的书写要点
答:
(3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,
注意
大小、个数、质地、移动度等。(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。(5)肺脏、心脏的四诊检查。(6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检。(7)...
急性中毒病历——各专科
病历的书写要点
答:
(1)毒物的种类,侵入途径和时间 ,吞服剂量,是否经过相应处理。(2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。(3)非生产性中毒者应
注意
中毒前无进食...
实习小白
写
大
病历
指导
答:
为后续诊疗提供参考住院病历编写
要点
24小时内完成,主诉要精准,现病史详尽,逻辑清晰 既往史需真实,避免编造,使用通用医学词汇每个部分都需深入细致,从体格检查到专科评估,确保每一条记录都准确无误,展现你的临床思维和专业成长。愿你在实习路上,
病历书写
步步为营,迈向成功。——刘小雨 ...
心血管内科病历——各专科
病历的书写要点
答:
(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。(2)心悸:诱因及时间。(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、...
腹部外科病历—
病历书写
规范各专科
病历的书写要点
答:
注意
腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。(2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。...
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