痔疾病的内镜下胶圈套扎治疗
Henrique Perobelli SCHLEINSTEIN , Marcelo AVERBACH , Pedro AVERBACH , Paulo Alberto Falco Pires CORREA ,Pedro POPOUTCH I and Lucio Giovanni Battista ROSSINI
摘要
背景
对于有症状的痔疮，其治疗的选择有很多种。从讲究卫生到饮食调节乃至常规的外科手术都在此列。 而对于中度（Ⅱ度及Ⅲ度） 的内痔来说，最佳的替代性非外科手术疗法则是胶圈套扎术。 最近，这个手术更是结合了胃镜和静脉曲张套扎器。这项技术被称作痔疮的内镜下胶圈套扎术（ERBL）。
目标
本研究的目的是对比内痔患者接受 内镜下胶圈套扎后的效果和早期及迟发并发症的发生率。患者接受不同环数的内痔套扎手术后的满意度 也将在本研究中进行分析。
方法
这是一项纳入了2007年到2014年本院治疗的内痔患者的队列研究。对治疗后的早期并发症和迟发并发症的发生率以及患者在同一次手术中 分别接受2环套扎和接受3环或以上环数 套扎的满意度进行了对比。
结果
研究一共纳入了116名患者，术前患者主诉最多的症状就是肛门出血（72例，占比62.1%）。ERBL术中使用的胶圈数量也各不相同，少的只套扎了1环，多的套扎了6环。84例患者（占比72.4%）在术中接受了3环及以上环数的套扎。 套扎2环组和套扎3环及以上组之间在早期并发症、迟发并发症发生率以及患者满意度方面没有明显的差别。
结论
内镜下胶圈套扎是治疗有症状的Ⅱ度及Ⅲ度内痔的一种可行的、安全的、高效的方法。 该技术仅有轻微的早期和迟发并发症的风险。无论是套了几环，大多数都属于容易解决的、没有临床复发的轻微并发症。
内镜下胶圈套扎的优势
胶圈套扎是可行的、安全的、高效的方法
无临床复发性的重大并发症发生
减轻了病人的痛苦及负担
介 绍
痔是肿胀的痔丛静脉。痔丛是肛管内的一种正常解剖结构，它参与机械性保护，控制排便、排气以及参与肛门直肠区域的静脉引流。每当支撑肛管直肠区域的结缔组织功能减退时，痔疮就可以在临床上被检测到。
痔疮病（Hemorrhoidal disease，HD）的主要症状是由于血管的脱垂和扩张而产生的。其他相关症状包括炎症、瘙痒、出血和血栓形成。在HD的发病机制中，有几个危险因素被描述，如排泄时用力过大、慢性便秘、低纤维饮食、怀孕、遗传、年龄和职业
在美国，痔疮的患病率约为4.4%，痔疮在白人和经济较好的人群中更为常见，在年龄或性别上没有差异。据美国国立卫生研究院（NIH）估计，每年有1040万美国人因痔疮相关问题寻求医治，导致大约5亿美元的支出。
内痔可根据Goligher评分法，按脱垂程度分为：Ⅰ级-仅出血，无脱垂；Ⅱ级-脱垂自发缓解，有或无出血；Ⅲ级-脱垂需要手动复位，有或无出血；Ⅳ级-不可复位的痔疮组织脱垂。
HD治疗方式根据脱垂等级而不同。Ⅰ级至Ⅱ级内痔疮更适用于门诊治疗。Ⅲ级和Ⅳ级痔疮以及那些难于门诊治疗的痔疮通常需要更深度的治疗。所使用的技术包含非外科手术、微创手术、切除性或非切除性外 科技 术等等。通常，对HD的外科手术治疗仅适用于门诊治疗失败以及有Ⅳ级内痔的混合痔患者。
由于痔疮的良性特质，与外科手术导致的高发病率，术后较大的疼痛和较长的恢复期相比，特别是对于III级内痔患者，非手术疗法可能是一种比外科手术更好的选择 。
文献中描述了很多的微创技术，如胶圈套扎、红外线凝固、冷冻治疗、双极电凝、激光光凝、硬化治疗和射频消融。
痔垫的胶圈套扎术是最常用的非手术疗法。胶圈套扎术最初由Blaisdell于1958年提出，1963年由Barron改进，是治疗有症状痔疮的一种有效、快速、简单和低成本的技术。最近的研究表明，与其他方法相比，胶圈套扎术具有更好的缓解率和较低的复发率。
内镜胶圈套扎术（ERBL）将传统的胶圈套扎术与内镜检查相结合，在医院环境下能提供更好的控制、医学影像记录和镇静。用于ERBL的装置与食管静脉曲张的器械相同，可在 一 次手术中进行多个痔套扎，避免了多次手术的需要。
本研究的目的是评估ERBL治疗痔疮的可行性，并描述该手术的即刻和晚期并发症。本研究亦旨在探讨单一ERBL手术中多重套扎的安全性。
方法
从2007年1月至2014年6月，有症状的Ⅱ级或Ⅲ级内痔患者转诊至Sirio Libanès医院内镜科。
患有严重合并症（肝硬化，HIV携带者，慢性肾功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病和冠心病），使用肝素，华法林，乙酰水杨酸，氯吡格雷或其他全身性抗凝剂的患者，有痔疮手术治疗史，痔疮的存在血栓，肛周脓肿，肛周瘘管，肛裂，放射性直肠炎，炎症性肠病，结直肠癌，肛管癌，肛门结膜病和直肠静脉曲张均排除在本研究范围之外。
患者入院Sirio-Libanês医院内镜科，并在充分肠道准备后，在镇静和麻醉下进行了结肠镜检查。完整的内镜检查完成后，使用胃镜对痔垫进行胶圈套扎，并将内镜下食管静脉曲张胶圈套扎器（库克 MBL-6或波士顿科学Super7）固定在内镜头端。 对最突出的痔垫首先套扎，其次是其他血管，直到所有内镜可见的痔垫都被套扎（图1） 。
套扎技术包括将痔垫吸进套扎器的套筒内。一旦将痔疮垫放在套筒内，释放胶圈。所有的套扎均在齿状线以上进行，以最大程度地减少术后疼痛。然后将套扎器从胃镜中取出，套扎完成后再次插入内镜观察，以确保胶圈的正确放置（图2）。
图2. 痔乳头套扎术后的状态。胃镜检查在无盖装置后视镜检查中的应用。
术后观察2小时，出院后随访10-14天。患者接受卫生和饮食指南以及针对局部疼痛的简单止痛药处方。
从套扎到手术后48小时内对ERBL的主诉，被认为是早期或直接的并发症。48小时后出现的症状被认为是晚期并发症。患者被要求量化他们对ERBL的满意度。这些数据被记录在医生办公室内每个病人的病历上。
为了分析不良反应与放置的胶圈数量之间的相关性，将患者分为两组：一或两个以及三个或三个以上胶圈。
然后使用Microsoft Excel 将收集的数据输入工作表中。在检查数据的一致性之后，使用绝对频率和百分比对定性变量进行描述性分析，并对定量趋势的中心趋势（均值或中位数）和离散度（标准差或第一和第三四分位数）进行度量。为了测试套扎次数与ERBL术后立即并发症发生频率之间的关联，使用了Kruskal-Wallis检验（因为套扎次数不确定）。Wilcoxon检验用于检验出血或疼痛的发生与套扎次数之间的关联。使用Spearman的相关系数（ρ[rô]）评估套扎次数与疼痛强度评分之间的相关性。卡方检验用于确定早期或晚期并发症的发生率与患者组之间的关联。该测试还用于比较各组之间的满意度。使用Wilcoxon检验比较各组的疼痛强度（因为疼痛强度变量不呈现正态分布）。统计显着性水平设定为P