关于印发《甘肃省省直机关事业单位离休人员医疗费管理暂行办法》的通知
关于印发《甘肃省省直机关事业单位
离休人员医疗费管理暂行办法》的通知
甘财社〔2004〕147号 2004年12月29日
省级各有关部门（单位）：
为了加强离休人员医疗费的管理，更好的保障离休人员的医疗待遇，省财政厅、省劳动和社会保障厅、省卫生厅和省委老干局四部门联合制定了《甘肃省省直机关事业单位离休人员医疗费管理暂行办法》，现下发你单位，请遵照执行。
甘肃省省直机关事业单位
离休人员医疗费管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为了保证离休人员医疗保障待遇，提高离休人员的医疗保健水平，加强和规范省直机关事业单位离休人员医疗费的管理。根据国家有关规定，结合我省实际，制定本办法。
第二条 该办法适用于省直机关事业单位离休干部、老红军、二等乙级以上伤残军人和红军遗孀（以下统称离休人员）。
第三条 省直机关事业单位离休人员医疗费管理坚持以下原则：一是确保离休人员原医疗待遇不降低；二是保证医疗保障范围内离休人员待遇公平性；三是医疗保障水平与经济发展水平相适应；四是建立医患双方制约机制，避免资金浪费；五是离休人员医药费在国家和省上规定范围内实报实销。
第四条 离休人员的医疗费统一由省直机关事业单位离休人员医疗费经办机构管理。（以下简称“经办机构”，设在省劳动和社会保障厅）
第二章 资金安排及管理
第五条 省直机关事业单位离休人员医疗费用由省财政在年度预算中予以安排。
第六条 离休人员医疗费用分为门诊费用和住院费用两部分，实行单独核算、分别管理。
第三章 门诊费管理
第七条 离休人员就医和药品使用原则上参照《甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录》范围和标准执行；诊疗项目管理、医疗服务设施范围按照《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法、医疗服务设施范围和支付标准的意见通知》执行。
第八条 离休人员在定点医院就诊，凭《离休人员医疗证》挂号并免收普通挂号费，专家挂号费自负。
第九条 离休人员必须在定点医疗机构门诊就诊，由医生在《离休人员门诊病历》上填注就诊日期，开具复式处方，病人凭处方在医院或药店购药，购药发票要注明品名和单价。每次购药限量为：急性病不超过5天用量，慢性病不超过20天用量。
第十条 门诊费用实行定额包干和超标准审核报销相结合的办法。定额包干标准：老红军和抗日战争期间参加革命工作的离休干部年人均4000元，其余人员年人均3000元，定额包干标准发到离休人员本人手中，用于支付当年发生的门诊医疗费用，结余归已，对确需长期服药且达不到住院条件的离休人员，当年门诊费用不足时，先由个人垫付，年终凭有效票据到经办机构审核报销。
第十一条 离休人员年终报销超标准门诊费时（含特殊疾病门诊），必须向经办机构提供全年费用发票、医生开具的处方以及《离休人员门诊病历》的记录。所提供的发票与处方相一致的，经办机构按规定进行审核，对于符合用药范围和以上各项规定，总额超出全年标准的部分予以报销。
第四章 住院费管理
第十二条 急诊病人，可就近选择其他定点医疗机构进行诊治。住院治疗病人应在5日内（易地住院8日内）到经办机构办理备案手续，待病情稳定后转入本人选定的定点医疗机构治疗。出院后凭备案手续、医疗机构急诊证明、病历（或病历复印件）、医疗费明细清单到定点医疗机构（易地住院到经办机构）审核报销。
第十三条 对长期卧床、行动不便的离休人员，经定点住院医院诊断需设立家庭病床的，经经办机构审批后，方可设立，并且一次家庭病床的时间应在60日内。经批准设立家庭病床期间，患者在其它医疗机构发生的医疗费用自理。
第十四条 需转院或转外地治疗的人员，必须经定点医院同意并推荐，省经办机构审批同意后方可办理审核报销。
第十五条 易地安置的离休人员，必须在年初向经办机构申请本人指定的常住地两所县以上公办医院作为住院定点医院，经批准后，方可在上述指定的两所医院发生医疗费用。若需在第三所医院住院，必须经定点医院出具转院证明，待就诊或出院后，凭住院病历、出院证明、费用总清单、日清单、有效收费单据等有关材料到经办机构按规定审核报销。未按规定手续办理的，其发生的医疗费用一律不予报销。
第十六条 离休人员异地外出期间因突发疾病需易地住院治疗的，要及时（原则上在住院后8日内）到经办机构办理外诊医疗登记，待病情稳定后应转入本人选定的定点医疗机构。易地住院医疗费用，先由本人或单位垫付，出院后1个月内凭住院病历、出院证明、医疗费清单、有效收费单据到经办机构审核报销。
第五章 医药费结算范围
第十七条 对安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换人工器官、固定置换材料等特殊治疗的，实行单项定额补助办法，超定额部分由个人负担。（具体办法与特殊疾病管理办法一同制定）
第十八条 对进行器官移植的，器官费用由个人负担，手术费等其他费用按规定的标准核算。
第十九条 对自行请外地专家进行手术和治疗的，专家费用由病人自己负担。
第六章 费用结算
第二十条 门诊费用由省财政按照人均标准每半年一次拨付各单位，由单位负责发到离休人员手中。超标准报销部分，由经办机构审核汇总后报省财政厅，省财政厅根据实际发生额，将资金拨付经办机构，由经办机构负责报销。
第二十一条 离休人员住院费用由经办机构根据住院人次和医院实行定额结算。定额标准由经办机构商省财政厅、省卫生厅根据同类医院上年度离休人员人均住院费用支出，在扣除不合理因素并考虑物价增减因素后确定。
第二十二条 住院费用，医院每季度向经办机构报送住院人数和有关材料， 由经办机构审核。经办机构将审核结果报财政部门，财政部门通过国库集中支付的方式将资金拨付定点医院。经办机构及财政部门每季度终了15天内将住院费用审核完毕并将资金拨付到医院帐户。对超定额部分，由经办机构和财政厅审核后，对超出10%以内的部分，财政负担80%，医院负担20%；超出10%到l5%之间的部分，财政负担70%，医院负担30%；超出15%以上的部分，财政负担60%，医院负担40%。定点医院不得通过分解住院次数等套取定额补助，不得在病情未治愈情况下强制病人出院，对强行未治愈病人出院的，病人和家属可向财政部门和经办机构举报，查实后扣除一个结算定额，情节严重的，取消定点资格。
异地住院费用由财政部门将资金拨付经办机构，由经办机构按规定审核报销。
第二十三条 经确诊患有特殊疾病的离休人员所发生的住院医疗费用由定点医院单独记帐、单独核算（病种和费用结算办法由省财政厅、省卫生厅、省劳动和社会保障厅另定）。
第二十四条 家庭病床医疗费用由经办机构按照一个（次）定额标准的80%与定点医疗机构结算。
第二十五条 为提高干部健康水平，加强离休人员的健康保健意识，鼓励离休人员加强自身素质锻炼，对离休人员实行健康奖励制度，即对当年没有发生住院费用且门诊费开支控制在定额标准内的离休人员，将按照每人1000元发放健康奖励费。
第七章 定点医疗机构管理
第二十六条 为加强对离休人员医疗费和医疗机构的管理，对承担离休人员患病治疗的医院进行定点管理，每个离休人员可在指定范围内任选三所医院作为医疗定点医院；一般情况下，离休人员必须在定点医院就诊和治疗。
第二十七条 为加强对医疗机构的监督和管理，每所定点医院必须与财政、经办机构等管理部门签订服务合同，认真履行服务责任，提高服务意识，为离休人员提供优质的医疗服务。同时要严格执行物价部门制定的各项收费标准，不得通过分解收费项目变相收费，要制定切实有效的办法控制医疗费用的上涨。
定点医院实行“竞争准入”制度，每年年终由经办机构和财政等部门对定点医院进行考核，对服务态度差，管理水平落后的医院取消定点资格。
第二十八条 定点医院要根据病人病情严格掌握住院标准，对不需要住院治疗的病人办理住院手续的，一经查出，要根据情节，扣减相应费用，直至不结算本次住院费用。定点医院不得推诿病人，离休人员到定点医院就诊实行首诊负责制。对无故推诿重病、大病病人的，一经查实，取消定点资格，并对当事人进行严肃处理。
第二十九条 各定点医疗机构在接诊病人时，要认真核对离休人员身份，对身份与所持证件不符的，拒绝按离休人员接诊。门诊大夫不得按病人要求补开处方，对违反规定的，经办机构可拒绝支付费用，并对当事人进行适当的经济处罚。
第三十条 定点医院对住院病人要严格按照处方用药，医院必须为病人提供“日清单”，由病人或家属签字后与处方一同留存，待经办机构结算时审查。非特殊原因，处方用药要与病人病情一致。严禁开“大处方”、“人情方”，对处方药和日清单药品不一致或处方和日清单不齐的，拒绝结算。
第三十一条 离休人员对所选定点医院不满意的，一年后可提出变更申请，由经办机构在下一个结算期变更其定点医院。
第三十二条 临床医师要严格执行有关用药规定，不得超量或超范围用药。病人出院带药，一般限量为急性病不超过5天用量，慢性病不超过20天用量。
第八章 监督与检查
第三十三条 省财政和经办机构要加强对离休人员定点医疗机构的监督与检查。对病人举报的有关服务质量问题，要及时查处；定期开展服务质量调查，根据调查结果，在费用结算时给予适当奖励或处罚。
第三十四条 省财政、卫生和经办机构要对医院医疗费支出进行定期检查和不定期抽查，督促医院加强内部管理，对住院病人因病施治，合理检查，合理用药，防止医疗机构以各种形式转嫁费用，增加个人负担。
第三十五条 离休人员必须加强《离休人员医疗证》的管理，不得转借他人使用。凡属《离休人员医疗证》保管不严和弄虚作假造成医疗费用流失的，除向持证人追回发生的医疗费用外，还要视情节轻重给予处罚。
第九章 附则
第三十六条 本办法由省财政厅负责解释。
第三十七条 本办法自二○○五年一月一日起执行。
参考资料：http://finance.lzu.edu.cn/htm/2005-12-21-153422S1W1R9J6W7V6G1X7.htm