七章 日常统计学评价 概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标（HMI）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死 （住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与 安全）三个结果质量为重点。 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数 麻醉指标 手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力 、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。三、重症医学（ICU）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。 第一节 医院运行基本监测指标 信息部+职能部门通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置 1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。------ 医务科 2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。----人事科 3．医院医用建筑面积。----- 物管科（二）工作负荷 ---- 医务科、门诊部 1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2．年住院 入院、出院例数，出院 实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量 ----- 医务科 1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3．住院患者死亡与自动出院例数。 4．住院手术例数、死亡例数。 5．住院危重抢救例数、死亡例数。 6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7．新生儿 住院死 。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）---- 医务科 1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） ---- 财务科 1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） ----- 财务科 1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产总值。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年） ------ 科教科 1．国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、S 收录论文数/每百张开放床位。 2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 第二节 住院 医疗质量与安全监测指标 ----- 医务科+护理部+财务科+信息部一、解读为了 院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死 （住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与 安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与I 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与I 9- -3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。---------医务科、信息部、财 【解读】按每 每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院 医疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及I 10编码： 1．急性心肌梗死 主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的 。 2．充血性心力 第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力 的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。 3．脑出血和脑梗死 主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院 ，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ICD10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ICD10：K25-K28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，K29．0，K92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院 。 6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为I 10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。 7．细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断ICD10: J10．0，J11．0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院 。 8．慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码ICD10: J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。 9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断I 10: E10-E14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断I 10: E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院 。（3）主要诊断I 10: E10-E14任何手术/操作ICD9- -3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院 。（4）主要诊断I 10: E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。 10．结节性甲状腺肿 主要诊断ICD10: E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院 。 11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ICD10: K35．0，K35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院 。 12．前列腺增生 主要诊断ICD10: N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院 。 13．肾衰竭 主要诊断ICD10: N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院 。 14．败血症（成人） 主要诊断ICD10: A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院 。 15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院 ，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的 。 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院 。 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Z51．101编码出院 。 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Z51．201、Z51．103编码出院 。（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。------医务科、信息部、财 【解读】按每 每年，统计每类手术总例数、死 、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了 院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。有以下十八类手术及I -9- -3编码。 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为I -9- -3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 2．椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为I -9- -3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。 3．胰腺切除手术 手术/操作编码为I -9- -3：52．6或52．7的出院患者。 4．食管切除手术 手术/操作ICD9- -3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者。 5．腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作ICD9- -3编码中有ICD9- -3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的 。 6．冠状动脉旁路移植术（CABG） 手术/操作ICD9- -3编码中有36．1的出院患者。 7．经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 手术/操作ICD9- -3编码为0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者。 8．颅、脑手术 手术/操作ICD9- -3编码为01．02-06，02．0、02．1-4的颅、脑手术的出院患者。 9．子宫切除术 手术/操作编码为I 9- -3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者。 10．剖宫产 手术/操作编码为I 9- -3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者。 11．阴道分娩 手术/ 操作编码为 为ICD-9- -3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ICD10：Z37）阴道分娩的出院 。 12．乳腺手术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：85．4的出院患者。 13．肺切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：32．4、32．5的出院患者。 14．胃切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：43．5-43．9的出院患者。 15．直肠切除术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：48．4-48．6的出院患者。 16．肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为 为ICD9- -3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院 。 17．血管内修补术 手术/操作ICD9- -3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院 。 18．恶性肿瘤手术 是指主要诊断ICD10 C00-C97，伴手术/操作ICD．9- -3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。 18．1 甲状腺癌联合根治术 ICD9- -3: 06．2-06．5 18．2 喉癌联合根治术 ICD9- -3: 30．4 18．3 肺叶切除术 ICD9- -3: 32．4 002 全肺切除术 ICD9- -3: 32．5 胸腔镜肺癌切除术 18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9- -3: 42．5 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9- -3: 42．5 18．5 胃远端切除术 ICD9- -3: 43．6、43．7 胃近端切除术 ICD9- -3: 43．5 全胃切除术I 9- -3: 43．99 根治性全胃切除术ICD9- -3: 43．99 18．6 肝叶切除术I 9- -3: 50．3 01 半肝切除术 -3: 50．3 02 肝段切除术 -3: 50．2 203 肝肿物不规则切除术（部分切除术） -3: 50．2 201 18．7 左半结肠切除术 -3: 45．27 501 右半结肠切除术 -3: 45．27 301 直肠前切除术 -3: 48．6 301 腹会阴直肠切除术 -3: 48．5 01 腹腔镜结直肠癌根治术手术 18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9- -3: 52．7 胰体尾切除术 ICD9- -3: 52．5 902 18．9 乳腺癌改良根治术 ICD9- -3: 85．4 乳腺癌保留乳房术 ICD9- -3: 85．2 103 18．10 肾癌根治术 ICD9- -3: 55．5 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9- -3: 55．3 18．11 前列腺癌根治术 ICD9- -3: 60．5 18．12 根治性膀胱切除术 18．13 双侧输卵管-卵癌切除术I 9- -3: 65．6 18．14 全子宫切除术ICD9- -3: 68．4 18．15 盆腔淋巴结清扫术ICD9- -3: 40．59 （三）麻醉 ------- 医务科，信息部【解读】按每 每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分） 、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了 醉诊疗质量的总体情况。 1．麻醉总例数/季/年（1）全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。 2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（1）门诊患者例数/季/年。（2）住院患者例数/季/年。其中：手术后镇痛/季/年。 3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年。 4．麻醉复苏（Steward苏醒评分） 例数/季/年（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。 5．麻醉非预期的相关事件例数/年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。 6．麻醉分级（AS 情分级） 例数/季/年（1） ASA-Ⅰ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（2） ASA- 例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（3） ASA-Ⅲ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4） ASA- 例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（5） ASA-Ⅴ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（四）手术并发症与患者安全指标【解读】按每 每年，统计每类手术并发症与 安全的监测指标，了 术并发症与患者安全的总体情况。 1． 住院 压疮发生率及严重程度 见表7-1。 -------护理部，信息部表7-1 住院 压疮发生率及严重程度序号指标名称 公式 1．1 入院前已有压疮（主要诊断中有I 10编码与名称）分子 入院前有一处或多处压疮的总例次（ ） 分母住院 总例数（ ） 1．1．1 有一级压疮分子 入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度） 分母住院 例数（ ） 1．1．2 有二级压疮分子 入院前有一处或多处二级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．3 有三级压疮分子 入院前有一处或多处三级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．4 有四级压疮分子 入院前有一处或多处四级压疮的例次（ ） 分母住院 例数（ ） 1．1．5 自家庭入住时有压疮的 分子自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．6 自养老院入住时有压疮的患者分子自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．7 自其他医院转入时有压疮的 分子自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．1．8 自其他来源入住时有压疮的病人分子自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母住院 例数（ ） 1．2 住院期间发生压疮分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院 例数（ ）