第1个回答 2014-01-10
通常灼伤应清洗和清创.按灼伤的严重程度,局部和/或全身使用抗生素.夹板固定受伤的肢体并给予其他必需的治疗.给予家庭护理指导并安排门诊随访.
约85%的轻度灼伤病人,可在门诊治疗.适宜作门诊治疗的一般标准是,灼伤面积＜10%的Ⅰ度和浅Ⅱ度灼伤,灼伤面积＜5%的中度至深Ⅱ度灼伤,和灼伤面积＜1%并且无吸入性灼伤的Ⅲ度灼伤.更大面积的灼伤和手,面部,足及会阴部的小面积深度灼伤应住院治疗.因这些部位即使仅有很小的感染也可导致外貌或功能的严重损害.原先是门诊的病人,如不能期望在3周内自愈者可住院治疗.预计抬高肢体和更换敷料有困难或需医生指导者以及年龄＜2岁或＞60岁者,也可住院治疗.
初期的紧急治疗在抢救现场,急性热,化学或电灼伤的受害者应被立即清除灼伤过程,包括脱去所有衣服,特别是闷烧着的物质(如融化的化纤衬衫,发烫或烧焦的物品).应把皮肤上所有的化学制剂冲洗干净.酸,碱或有机化合物(如酚或甲苯)引起的灼伤,均需用大量的清水连续长时间的冲洗.磷灼伤创面必须立即浸沉在清水中以免与空气的接触,在水下轻轻地清除磷颗粒,然后用1%硫酸铜溶液清洗灼伤区,使残存的磷微粒表面覆盖一层磷化铜保护薄膜(这种发荧光的磷粒子很容易在暗室中被清除).要防止皮肤对铜的过多吸收.
到急症室后即刻急救处理,包括保持呼吸道的通畅,终止灼伤过程,补充丢失的液体(血浆),及时发现并处理伴随发生威胁生命的重大创伤,对代谢异常作出诊断,估价入院前创面污染所致细菌感染的可能性,预防进一步的细菌污染.
灼伤创面护理若可能,小的灼伤创面应立即浸泡在冷水中.伤口用肥皂和水清洗,仔细地从创面上清除所有碎屑.深埋在创面下的脏物应在1%~2%利多卡因局部浸润麻醉下用硬刷和肥皂擦洗掉.
如果水泡已破或将破应轻巧地予以清创.若灼伤深度不明,则应去除水泡,检查创底以明确是否伤及整个厚度.
清洗后,在无菌条件下,创面用合适的局部药物处理,并覆以消毒敷料.常用的局部抗菌药有0.5%硝酸银溶液,醋酸甲磺灭脓和1%磺胺嘧啶银溶液.创面覆8层棉纱绷带后,每隔2小时用硝酸银溶液淋湿敷料,以使敷料保持湿润,皮肤的硝酸银浓度保持在约0.5%,浓度较低可能无灭菌作用,而浓度过高(可能因蒸发所致)可使皮肤进一步灼伤.若在一个大的灼伤面上使用硝酸银可使过多的钠,氯和钾流失到敷料中,从而导致低钾,低氯,碱中毒或正铁血红蛋白尿.醋酸甲磺灭脓和磺胺嘧啶银制成的霜剂可直接涂于创面,然后外覆几层棉纱绷带.换药时必须把原先的霜剂清除掉后再抹上新药.醋酸甲磺灭脓霜剂可抑止碳酸酐酶活性,并可产生代偿性代谢酸中毒,偶尔引发肾近曲小管性酸中毒.对磺胺类敏感的患者,使用磺胺嘧啶银要谨慎,因为可引起血液学异常.
药物轻度灼伤可口服麻醉药(如可待因),用或不用非类固醇抗炎药或阿司匹林均可起到镇痛效果.严重灼伤的镇痛通常需静脉注射麻醉药(如吗啡,哌替啶).在4~5年内接受过免疫接种的患者,仅需皮下或肌内注射破伤风类毒素0.5~1ml作为加强免疫,否则应肌内注射破伤风免疫球蛋白250u(必要时每6周重复1次),并同时开始主动免疫.
呼吸护理严重灼伤者的呼吸护理,包括为提高血液中氧的含量和去除血中的一氧化碳,需补充氧.气道通气不良时应予气管插管(经鼻插管为宜)和呼吸机辅助.插管的绝对适应证包括：呼吸浅快而急迫,30~40次/分；呼吸过缓＜8~10次/分；因创伤,水肿或喉痉挛引起的呼吸道机械性阻塞；经动脉血气分析显示有呼吸衰竭的征象,pH值＜7.2,氧分压＜60mmHg或二氧化碳分压＞50mmHg.插管的相对适应证包括：处于封闭环境的爆炸或火灾所致的灼伤；鼻毛或口腔粘膜有烧伤的征象；腭部呈现红斑；口腔和咽喉或痰里有烟灰；面部或颈部灼伤并有水肿；出现呼吸窘迫征象(如鼻翼煽动,呼吸喘鸣,焦虑,烦躁不安和好吵闹).
早期补液及时治疗至关重要.足够的液体补充可防止外周血管收缩和血流灌注不足,并确保完好的宿主局部防御.应用胶体溶液如新鲜冻血浆(含有包括抗体的抗菌物质),可防止在治疗开始前污染创面的细菌入侵.
当预计将要发生休克(如所有灼伤面积＞10%BSA的Ⅲ度和Ⅱ度灼伤)或当红细胞压积高于正常值时,应立即开始补液.将14~16号静脉套管置于一处或两处外周静脉内(参见第198节创伤性血管检查).虽然初期也许不必作中心插管,但到了后期,由于广泛的创面水肿可能使插管困难,因此最好早期插管.如有必要,可经焦痂处行中心或周围静脉穿刺插管术.不赞成作静脉切开术,因为有可能损毁静脉并有发生感染的高度危险性.应采血,以测定血红蛋白,红细胞压积,血型和交叉配血.
含钠静脉注射液是最易获得的急救复苏液,如可能的话,通常应接着用胶体溶液(如新鲜的冻血浆,白蛋白).胶体溶液的使用取决于灼伤的面积,深度和部位,病人的年龄以及伴随的其他疾病.下述病人需要尽快补充胶体溶液：中度和大面积灼伤病人；幼儿或老年患者；手,脸部或会阴深度灼伤的病人；心脏病患者；和表明将急迫发生灼伤性低血容量的红细胞压积增高的患者.如果补液在灼伤后延迟2小时才开始,则应尽快输入胶体溶液.
需要补充的液体容量与灼伤面积和深度有关.最初的补液速率可经简要体检和用"九分法"或Lund-Browder图初步确定灼伤范围来估算.通常在灼伤后最初24小时的补液速率为静脉滴注2~4ml/kg/%BSA.如加入胶体溶液则可减少含钠溶液的用量.
继续补液因精确的输液量及输液速率取决于病人对输液的反应,所以继续补液是建立在对病人密切监护的基础上的.目标是保持足够的血压和红细胞压积接近正常值,尿量排出速率成人不低于每小时50~100ml(0.5~1ml/kg),儿童每小时1ml/kg,以免循环超负荷.最初的72小时中,每隔3~4小时测量一次血红蛋白,调整治疗,使血红蛋白保持在11~16g/dl之间,红细胞压积应保持在30%~45%之间.虽然输入了大量的含钠溶液,尿排出量仍旧不足的病人,加入胶体溶液常可使尿排出量增加.
事先算出的整个复苏期的补液量很少是正确的,计算公式只能用作指导.最初24小时常用的公式是胶体溶液0.5ml/kg/%BSA,林格乳酸盐溶液1.5ml/kg/%BSA,同时以100ml/h林格乳酸盐溶液作为维持量.第一个和第二个4小时各输入总量的1/4,在以后的8小时再输入总量的1/4,剩下的1/4在最后8小时内输完.时间应从灼伤发生时刻算起,而不是从抵达急诊室的时刻算起,因为血管内的液体大量地渗入到组织,导致休克的过程是在灼伤发生后就立即开始的.
例如,一个70kg的男性患者其灼伤面积为40%BSA,应给1400ml的胶体,4200ml的林格乳酸盐溶液和2400ml林格乳酸盐溶液的维持量,最初24小时的总补液量为8000ml的液体.在第一和第二个4小时,以后的8小时和最后的8小时各输入总量的1/4(350ml的胶体溶液,1050ml的林格乳酸盐溶液和100ml/h的林格乳酸盐溶液的维持量).如果患者是伤后立即入院的,医嘱样本可写为：(计算时4舍5入)静脉注射如下溶液：最初内8小时,新鲜冻血浆87.5ml/h,和林格乳酸盐溶液360ml/h,以后的16小时内,新鲜冻血浆45ml/h,林格乳酸盐溶液220ml/h.
为测知补液量是否不足或过多和防止发生相关问题,需密切监测许多参数.为此把这些参数排列成流程图加以讨论是有帮助的.尿排出量不足,红细胞压积增高和休克症状,表明补液量不足.可用Foley留置导尿管监测排尿量.脉搏,呼吸加快,血压升高,颈静脉扩张或中心静脉压升高则表明补液量过多(可引起肺水肿和心力衰竭).应经常听诊肺底以发现湿啰音.
原有心血管-肾脏病的患者,在补充液体,电解质和胶体溶液时,要特别注意将补液量限止在最低足够排尿量(25ml/h),并注意观察病人循环过负荷的体征.