第1个回答 2022-06-15
林文华
随着起搏器特殊功能的增多，起搏心电图的表现越来越复杂，读懂这些起搏心电图的基础是深入理解起搏器特殊功能运作的原理。起搏器某些特殊功能打开时，起搏心电图某些间期的表现有时很“复杂”，但这些间期极具特征性，根据特征性的起搏间期可以推断起搏器的型号和程控参数等。从事心电图和动态心电图的工作者分析起搏器患者心电图时往往并不知患者起搏器的生产厂家，型号和程控参数等，根据起搏心电图的特殊间期可以推断起搏器的生产厂家，型号，程控参数等，也可以间接判断起搏器这些特殊功能是否正常。如能根据起搏心电图的特殊间期确定起搏器的生产厂家，型号，程控参数，还可以根据这些信息继续判断起搏器其它功能是否正常，甚至可以推断出部分起搏参数的程控值。
1. 起搏的房室间期paced atrioventricular interval(PAV)间期为100ms、110m或120ms
心室安全起搏是为防止交叉感知或误感知引起心室漏搏而设置的一种安全保障措施，即在心房起搏后的一段较短时间内设置交叉感知期，这一期间内任何被感知的事件都会触发一个较短的AV间期，不同厂家的起搏器这一间期不同（百多力为100ms，美敦力为110ms，圣尤达为120ms），当起搏心电图出现上述间期时可以初步判断起搏器的生产厂家。
2. 心室逐跳（beat-by-beat）监测功能
圣尤达、百多力公司起搏器可逐跳监测心室脉冲是否夺获心室，如心室夺获未被确认，备用脉冲会在初始脉冲后一定间期处发放，不同厂家的起搏器这一间期不同（圣犹达为100ms，百多力为130ms），避免发生心室漏搏；如果由于巧合QRS波恰好落入起搏器初始脉冲ER波检测窗的感知空白期内将不被起搏器感知，心室夺获也不能被确认，备用脉冲仍会发放，需和心室感知不良相鉴别。
3. 磁铁试验心电图
磁铁可使大部分起搏器将由同步状态转为非同步状态，此时起搏器将不再感知自身电活动，而以固定频率发放起搏脉冲，此固定频率即为磁铁频率（简称磁频率），起搏器的起搏频率可以通过程控方式改变，但磁频率无法通过程控改变磁频率，不同厂家起搏器磁频率不同，起搏器对磁铁的反应方式在某些起搏器还可以进行程控，根据起搏器磁铁试验心电图基本可以确定起搏器的生产厂家，对磁铁反映的程控方式等。
美敦力公司起搏器加磁铁时既可观察磁频率，还可进行阈值安全范围测试（Threshold Margin Test，TMT），但起搏器对磁铁的反应方式不能进行程控。起搏器加磁铁进行TMT时，如起搏器电池电量充足则出现连续三次频率100次/分的起搏，且第3、4个脉冲的脉宽自动下降25％或电压自动下降20％，脉宽或电压下降时如仍能起搏，提示具有安全范围，此后以85次/分的频率持续起搏（PAV间期恢复为程控值）；如果起搏器已达到择期更换指征，则出现连续3次频率80次/分的起搏，且第3、4个脉冲的脉宽会自动下降25％或电压自动下降20％，此后以65次/分的频率起搏。
百多力起搏器对磁铁的反应方式可程控程控3种模式：自动，非同步或同步。如起搏器对磁铁的反应程控为自动，进行磁铁试验时的前10个心动周期的起搏频率为磁频率，10个心动周期后，恢复原起搏方式、基础起搏频率或夜间起搏频率，电池状态良好时磁频率为90次/分，达到择期更换指征时磁频率为80次/分。如起搏器对磁铁的反应程控为非同步，进行磁铁试验时起搏器会失去感知功能，在此期间起搏器以90次/分的频率非同步起搏，到达择期更换指征时起搏频率为80次/分。如起搏器对磁铁的反应程控为同步，进行磁铁试验时起搏器对磁铁无反应，仍保留感知和起搏功能，以基础频率或夜间频率起搏。
圣犹达起搏器对磁铁的反应可以程控为关闭和电池测试（regency、Microny系列除外）。如对磁铁的反应程控为关闭，起搏器对磁铁无反应，以基础频率起搏。如对磁铁的反应程控为电池测试，电池电量充足时起搏器以98.5次/分的频率非同步起搏；如达到择期更换指征，起搏器以86.3次/分的频率非同步起搏，起搏器电池状态达到择期更换指征时，下限起搏间期将增加100ms；但起搏器电池电量频临耗竭时下限起搏间期将逐渐延长，磁频率将低于86.3次/分，且加磁铁时可造成起搏器无输出。如果心室自动测阈值功能打开，撤磁铁即刻启动阈值自动测试，进行阈值搜索。
4. 起搏器阈值自动管理
不同厂家起搏器阈值自动管理功能的原理、实现方式、心电学特点并不相同，根据起搏器阈值自动管理的心电学特点可基本确定起搏器的生产厂家。
美敦力起搏器阈值自动管理称为Capture Management，自动测定心室阈值过程分为3个部分：①支持周期，即测试开始时检测到的起搏或自身心律，每3个一组；②测试脉冲，单腔起搏器测心室阈值时测试脉冲的频率比支持周期时快15次/分或间期缩短150ms，双腔起搏器测心室阈值时房室间期比支持周期时短125ms（支持周期为心房起搏时），或短110ms（支持周期为窦性心律时），以保证测试脉冲完全起搏心室；单腔起搏器测心室阈值时测试频率的加快是测试脉冲提前发放造成的，双腔起搏器测心室阈值时AV间期的缩短是心房脉冲延迟发放造成的（支持周期为心房起搏时），或测试脉冲提前发放（支持周期为窦性心律时）造成的；③备用脉冲，无论测试脉冲是否夺获心室，在测试脉冲后110ms处起搏器会以原程控电压、1.0ms脉宽发放一备用脉冲，以确保夺获。
百多力起搏器阈值自动管理称为动态阈值监测（Active Threshold Monitoring ，ATM）。心室ATM可以分为2部分：信号质量检测和阈值搜索：信号质量检测可分为2个阶段，2个阶段时PAV/SAV间期缩短为50ms/15ms，第一阶段先发放5个最大振幅的单个心室起搏脉冲，确保每一个脉冲均夺获心室并建立夺获模板；第二阶段发放5个间隔为100ms最大振幅的双起搏脉冲，基于双起搏脉冲的第2个无效脉冲，最大极化信号被确定，建立失夺获模板。信号质量检测完成后进行阈值搜索，阈值搜索时脉宽固定为0.4ms，电压从最大动态夺获控制（Active Capture Control，ACC，此值可程控）电压开始递减，每两个测试脉冲降低一次（测试电压在1.0 V 以上，递减步长为前一次振幅的1/8，测试电压在1.0 V 以下，递减步长为0.1V），如果测试脉冲未夺获心室，测试脉冲后130ms处发放备用脉冲（备用脉冲输出为当前测试电压、1.0ms脉宽），失夺获前一档的电压值即为电压阈值，电压阈值确定后，输出自动调整为电压阈值+安全余量（默认为0.5V），但输出不能低于程控的最小ACC电压。在其后的心室起搏过程中起搏器进行逐跳监测，出现1次失夺获事件时备用脉冲在初始脉冲后130ms处以当前电压、1.0 ms脉宽发放，此后以当前的起搏电压继续起搏；如连续出现3次失夺获，起搏电压被设定为最大ACC电压，并启动新的阈值搜索。根据上述不同的特征性的脉冲间期可以推断起搏器的生产厂家，型号等。
5. 对室性早搏（Premature Ventricular Contraction, PVC）的反应
起搏器对室性早搏（简称室早）的定义为：被感知的心室事件与其前面的心室事件之间没有心房事件（起搏的或感知的）。若起搏器感知到室早后心室后心房不应期（Post Ventricular Atrial Refractory Period, PVARP）不变，如果房室结有逆传，逆传P波有可能被起搏器感知而诱发起搏器介导的心动过速；若起搏器感知室早后自动延长PVARP，则可能避免逆传P波被感知而诱发起搏器介导的心动过速。起搏器生产厂家不同、型号不同、程控参数不同，对室早的反应可能也不同：美敦力起搏器对室早的反应称为PVC Response；圣尤达起搏器对室早的反应称为PVC Options，有+PVARP ON PVC和A PACE ON PVC两种反应方式；百多力公司起搏器对室早的反应通过程控心房不应期来实现，根据这些起搏器对室早反应的心电图特点的不同可以推断起搏器的生产厂家，型号，程控参数等。
6. 心室起搏管理（Management Ventricular Pacing, MVP）
MVP这一功能为美敦力公司开发，MVP模式下，双腔起搏器基本起搏模式为AAI（R），但起搏器心室通道具有感知功能以及备用起搏功能，起搏模式可以在AAI（R）<=>DDD（R）之间转换。DDD（R）起搏模式时起搏器定期检测患者自身房室传导是否恢复，如自身房室传导恢复（检测自身房室传导时起搏器在心房事件后停止发放心室脉冲），起搏模式将由DDD（R）转换为AAI（R）；如自身房室传导未恢复（两个心房事件之间无自身心室激动），被阻滞的P波并不在程控的PAV/SAV间期结束时触发心室脉冲发放，而是在心房逸搏间期计时结束后80ms处触发心室备用脉冲发放，选择80ms这一间期是因为该数值是在检测到AVB后可给予心室支持的最短的生理性AV间期，并易于区别心室安全起搏的110ms间期，但如果心房逸搏间期结束后的80ms内出现自身QRS波，自身QRS波会抑制心室备用脉冲的发放。AAI（R）起搏模式时，单个心房激动未下传心室并不触发起搏器发生模式转换，也不触发起搏器发放心室脉冲，备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期结束后80ms处；如果4个连续的P波有两个不能下传心室，AAI（R）起搏模式将自动转换为DDD（R）起搏模式，此时的房室间期和程控的房室间期相同。以后，分别于1、2、4、8……16h时重复检测房室传导，每次检测房室传导起搏器仅检测一次心房事件是否可以经房室结下传心室。根据这些特征性的长RR间期、心房和心室的间期关系和80ms的PAV间期可确定患者的起搏器生产厂家，型号等。
结语
正确理解起搏器各种特殊功能运作的原理是分析某些“异常”起搏器心电图的基础。根据这些起搏心电图的特殊间期不但可能确定起搏器的生产厂家，型号，程控参数等，还可能根据这些信息继续判断起搏器其它功能是否正常，甚至可以推断出部分起搏参数的精确程控值。 原载365医学网