第1个回答 2011-04-14
分为生产类、饮食娱乐类和土地开发类三种。
深圳市建设项目环境影响审批
申 请 表
（生 产 类）
建设项目名称：
主要投资单位名称： （公章）
深圳市人居环境委员会制
一、 建设项目概要
1.1、 项目名称
项目注册地址
项目建设地址
1.2、是否水源保护区：是□ 否□； 是几级区：准□ 二级□ 一级□
1.3、经营行业
1.4、员工总数 人；
1.5、项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元；
1.6、项目法人代表
联系电话
联系地址
1.1、 联系人姓名
深圳市联系电话
联系地址
1.8、拟投产日期 年 月
1.9、建设性质： （新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）
一、 项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营场地坐标。
界址点坐标： 示意图： 北
X坐标 Y坐标
三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√” ）
□3.1、属于非生产性项目。
□3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。
□ 3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）。
四、工业生产项目（本表填不下，请加附页）
4.1、产品（年产量） 4.2、主要原料（年用量）
4.3、主要设备或设施
4.4、附属设施：
备用发电机 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；
锅炉 型 吨锅炉 台； 燃油类别 ；用量 吨/日；
其它
4.5、排水情况
工业用水量 （吨/日）；生活用水量 （吨/日）；
工业废水排放量 （吨/日）；生活废水排放量 （吨/日）；
重复用水量 （吨/日）；废水排放去向 （吨/日）；
4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：
4.7、拟采取的防治污染措施
五、其他项目
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（亲笔）
（注：委托签名须附委托书）
年 月 日
注意：
1、申请表和我委批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。
2、 我委批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，建设单位须依法报我委重新审核。
深圳市建设项目环境影响审批
申 请 表
（饮食娱乐类）
建设项目名称：
主要投资单位名称： （公章）
深圳市人居环境委员会制
一、 建设项目概要
1.1、 项目名称
注册地址
项目经营地址
1.2、 是否水源保护区：是□ 否□；是几级区：准□ 二级□ 一级□
1.3、 经营范围
1.4、 员工总数 人；
1.5、 项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元人民币；
1.6、 项目法人代表
联系电话
联系地址
1.7、 联系人姓名
深圳市联系电话
联系地址
1.8、 拟开业日期 年 月
1.9、建设性质： （新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）
二、项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称）
北
↑
三、经营内容
3.1、旅业：
3.1.1、旅店建筑面积 米2
3.1.2、客房 间；床位 张；
3.1.3、洗衣房面积 米2
3.1.4、 型湿洗机 台； 型干洗机 台；
3.2、餐饮：
3.2.1、餐厅面积 米2；厨房面积 米2；
炉灶 个
3.2.2、燃料种类 ；燃料用量 公斤/日；
3.2.3、卡拉OK音响 套；
3.3、歌舞厅：
3.3.1、娱乐场所面积 米2,的土高舞厅面积 米2；
3.3.2、卡拉OK音响 套；
3.4、健身娱乐：
3.4.1、保龄球、桌球：
球室面积 米2；球道数 道；
球桌数 台；
3.4.2、桑拿浴、药浴：
浴室面积 米2
3.4.3、其它：
3.5、排水情况：
总用水量 废水排放量 重复用水量
废水排放去向
一、 附属设施：
4.1、空调设备： 型 台；
4.2、备用发电机： 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.3、锅炉： 型 吨锅炉 台；燃油类别 ；用量 吨/日；
4.4、其它设备及设施：
二、 防治废水、废气、噪声污染措施简要说明
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（亲笔）
（注：委托签名须附委托书）
年 月 日
注意：
1、申请表和我委批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。
2、我委批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，建设单位须依法报我委重新审核。
深圳市建设项目环境影响审批
申 请 表
（土地开发类）
建设项目名称：
主要投资单位名称： （公章）
深圳市人居环境委员会制
一、 用地项目概要
1.1、 用地项目名称
1.2、 申请用地单位
1.3、 用地地址
1.4、 项目总投资（人民币） 万元；
1.5、 用地单位法人代表 联系电话
联系地址
1.6、 联系人姓名
深圳市联系电话
联系地址
二、 土地用途
2.1、用地性质
2.2、建设项目内容
2.3、建设规模
2.3.1、用地面积 平方米
2.3.2、建筑面积 平方米；共建 栋建筑
2.3.3、商业面积 平方米；所在栋及层数：
2.3.4、餐饮面积 平方米；所在栋及层数：
2.4、其它情况（水 电 气用量及运输量）：
2.5、拟开工日期 计划建设工期 个月
三、用地地址周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图和用地坐标。
界址点坐标： 示意图： 北
X坐标 Y坐标
三、 施工期和运营期的主要环境问题和拟采取的环保措施
五、其它说明
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（亲笔）
（注：委托签名须附委托书）
年 月 日
注意：
1、我委批复为建设单位实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。
2、 我委批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，建设单位须依法报我委重新审核。