第1个回答 2020-09-18
第四节知识点比较零散，并且比较重要，蛋白质-能量营养不良与单纯性肥胖重点提示，现在对知识点梳理总结！
蛋白质-能量营养不良
蛋白质-能量营养不良简称营养不良，是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。其临床特征为体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少，常伴有各器官不同程度功能紊乱。临床常见三种类型：能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦-水肿型。
（一）病因
1.喂养或饮食不当多有长期喂养不当或长期偏食、摄入不足。如果能量和蛋白质摄入不足即可致病。
2.疾病诱发最常见者为消化系统疾病（如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等）（常见原因哦！）；先天畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）；急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核、痢疾等）的恢复期；肠道寄生虫病；糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤性疾病等使营养素的消耗量增加；先天不足（如早产、双胎）等因追赶生长而需要增加可引起营养不良。
（二）临床表现
1.临床表现体重不增是最先出现的症状（最先出现的哦！），继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部（顺序很重要哦！）。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随营养不良程度加重，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。常伴活动减少，易疲乏，食欲减退，烦躁不安，头发干枯等表现。重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽、皮包骨样、面如老人，反应差、呆滞，肌肉萎缩、肌张力低下，低体温、脉搏缓慢，心电图呈低电压、T波可低平。
2.目前的分型分度标准（适用于5岁以下儿童）（变动哦!）
（1）体重低下：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性或急性营养不良。
（2）生长迟缓：身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性营养不良。
（3）消瘦：体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦。如低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映近期、急性营养不良。
（三）诊断 结核病史、临床表现，并进行有关体格测量和相关辅助检查，可诊断本病。
（四）并发症
1.营养性贫血 最多见为营养性缺铁性贫血(常见)，亦可见营养性巨幼细胞性贫血或二者兼有。
2.各种维生素缺乏 常见者为维生素A、D缺乏，也有维生素B、C的缺乏。营养不良时，维生素D缺乏的症状不明显，而在恢复期生长速度加快时则症状比较突出。
3.感染由于非特异性及特异性免疫功能均低下，易继发各类细菌、病毒、真菌的感染，如呼吸道感染、肠道感染、尿路感染、败血症等。特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。
4.自发性低血糖 可突然发生，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升，但一般无抽搐，若未及时诊治，可因呼吸麻痹而死亡（很重要的并发症）。
（五）治疗 治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。
1. 积极处理各种危及生命的合并症如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、 肾衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。
2.祛除病因 积极治疗原发病，如纠正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。
3.调整饮食 应根据营养不良的程度、消化能力和对食物耐受情况逐渐调整饮食，不宜操之过急，尤其对于中、重度患儿，热量和营养物质供给应由低到高逐渐增加，否则引起消化紊乱反而加重病情。饮食选择时应选择小儿易消化吸收又含有高热量与高蛋白质的食物.。除乳类外，可用蛋、鱼、肝、瘦肉等，热能不够时可在食物中加少许植物油，此外应同时补充多种维生素、微量元素等（整体原则）。
（1）轻度营养不良：热卡从80～100kca1（334.72～418.4kJ）/（kg•d）、蛋白质3g/（kg•d）开始，逐渐增至热卡150～470kcal（627.6～711.28kJ）/（kg•d）、蛋白质3.5～4.5g/（kg•d），待体重接近正常后，再恢复至热卡100～120kca1（418.4～502.08kJ）/（kg •d）、蛋白质 3.0g/（kg•d）。
（2）中度营养不良：热卡从60～80kcal（251.04～334.72kJ）/（kg•d），蛋白质2g/（kg •d），脂肪1g/（kg•d）开始，逐渐增加，约1周后增至热量12Okcal（502.08kJ）/（kg•d），蛋白质 3g/（kg•d），脂肪1.8g/（kg•d），以后按轻度营养不良同样步骤调整。
（3）重度营养不良：热卡从40～60kcal（167.36～251.04kJ）/（kg•d）、蛋白质1.5～2g/（kg•d）、脂肪1g/（kg•d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。
4.促进消化 给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）以助消化。补充缺乏的维生素和微量元素（如A、B、C，锌、铁等），血锌降低者口服1%硫酸锌糖浆，从0.5ml/（kg•d）开始，逐渐增至2ml （kg•d），补充锌剂摄入可促进食欲、改善代谢。必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙，每次10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲（促进合成哦！）。对进食极少或拒绝进食者可试用胰岛素葡萄糖疗法，皮下注射正规胰岛素2～3U／次，每日 1～2次，在注射前需先服20～30g葡萄糖或静注25%葡萄糖40～60ml以防发生低血糖，每 1～2周为一疗程。
5.中医治疗 针灸、推拿、抚触、捏脊等疗法可起一定促进食欲作用。中药可服用参芩白术散等健脾补气药以帮助消化，促进吸收。
6.其他治疗 病情严重者、伴有明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血或输注白蛋白。同时可给予要素饮食或进行静脉高营养，酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白静脉滴注。
单纯性肥胖
单纯性肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多，使体重超过同性别、同身高小儿均值的20%以上者。可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、学龄前期和青春期（数值和年龄段掌握！）。
（一）病因 有遗传因素、营养过度、活动过少、饮食习惯及精神心理因素等。
（二）临床表现
1.患儿食欲旺盛且喜食甜食和高脂肪食物。
2.肥胖体型但全身皮下脂肪分布均匀，以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显，因脂肪过多致腹部、臀部、大腿皮肤出现白色或紫色纹。男孩因大腿会阴部脂肪堆积过多，阴茎埋入 会阴部而被误诊为阴茎发育不良或因乳房部脂肪丰厚而误诊为乳房发育。
3.明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。
4.过度肥胖由于脂肪过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足，呼吸浅快，肺泡换气量减少，出现低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭，称为肥胖-换气不良综合征（）。
5.由于怕被人讥笑而不愿与其他小儿交往，故常有心理障碍（如自卑、孤独、胆怯等）。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断 结合病史，临床表现及有关辅助检查，单纯性肥胖症诊断不难。体重超过同性别、同身高均值的10%～19%为超重，体重超过20%～29%为轻度肥胖；体重超过30%～49%为中度肥胖；体重超过50%为重度肥胖。体质指数（BMI）：是评价肥胖的另一种指标，指单位面积的体重，BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。BMI>同年龄、同性别的第95百分位数可诊断肥胖症。辅助检查项目有：①血甘油三酯、胆固醇大多增高，严重者可有β脂蛋白增高；②可有糖耐量曲线异常，高胰岛素血症；③血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低；④肝脏超声波检查常有脂肪肝（分度和辅助检查）。
2.鉴别诊断
（1）伴肥胖的遗传性疾病：①Prader-Willi综合征：呈周围型肥胖体态。身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良；②Laurenc-Moon-Biedl综合征：周围型肥胖、智能 轻度低下、视网膜色素沉着、多指（趾）、性功能低下；③Alstrom综合征：中央型肥胖、视网膜色 素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。
（2）伴肥胖的内分泌疾病：①肥胖生殖无能症（Frohlic syndrome）：本症继发于下丘脑和垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细，身材矮小，第二性征延迟或不出现；②其他内分泌疾病：如皮质醇增多症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均各有其特点，不难鉴别。
（四）治疗
1.控制饮食 限制热卡，推荐高蛋白质、低脂、低碳水化合物食谱，鼓励多吃体积大而热能低的蔬菜类食品。避免晚餐过饱、不吃夜宵、不吃零食，尽量避免含热量高的食物，如巧克力、奶油、糖果等。应该养成少吃多餐，减慢进食速度，细嚼慢咽等良好的饮食习惯。
2.增加运动 每天坚持运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快，不感到过度疲劳为原则。
3.心理治疗鼓励孩子自觉地控制食量，树立信心，坚持运动锻炼。
（五）预防
1.加强宣教 纠正越肥胖越健康的错误观念。在怀孕后期母亲应该开始预防，要适当控制饮食，防止胎儿体重增加过度。
2.强调母乳喂养减少添加高糖、高脂肪的辅食，饮食量要适度。6～8个月的婴儿若已有肥胖，应限制奶量，减少精制米面食品，以控制摄入过多的能量。
3.养成良好的生活习惯 不偏爱高糖、高脂肪的食物；避免长时间看电视、玩游戏机等**活动。
4.定期进行体重监测，及早发现肥胖倾向。（治疗与预防简单了解）
蛋白质-能量营养不良
蛋白质-能量营养不良简称营养不良，是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。其临床特征为体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少，常伴有各器官不同程度功能紊乱。临床常见三种类型：能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦-水肿型。
（一）病因
1.喂养或饮食不当多有长期喂养不当或长期偏食、摄入不足。如果能量和蛋白质摄入不足即可致病。
2.疾病诱发最常见者为消化系统疾病（如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等）（常见原因哦！）；先天畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）；急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核、痢疾等）的恢复期；肠道寄生虫病；糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤性疾病等使营养素的消耗量增加；先天不足（如早产、双胎）等因追赶生长而需要增加可引起营养不良。
（二）临床表现
1.临床表现体重不增是最先出现的症状（最先出现的哦！），继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部（顺序很重要哦！）。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随营养不良程度加重，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。常伴活动减少，易疲乏，食欲减退，烦躁不安，头发干枯等表现。重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽、皮包骨样、面如老人，反应差、呆滞，肌肉萎缩、肌张力低下，低体温、脉搏缓慢，心电图呈低电压、T波可低平。
2.目前的分型分度标准（适用于5岁以下儿童）（变动哦!）
（1）体重低下：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性或急性营养不良。
（2）生长迟缓：身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性营养不良。
（3）消瘦：体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦。如低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映近期、急性营养不良。
（三）诊断 结核病史、临床表现，并进行有关体格测量和相关辅助检查，可诊断本病。
（四）并发症
1.营养性贫血 最多见为营养性缺铁性贫血(常见)，亦可见营养性巨幼细胞性贫血或二者兼有。
2.各种维生素缺乏 常见者为维生素A、D缺乏，也有维生素B、C的缺乏。营养不良时，维生素D缺乏的症状不明显，而在恢复期生长速度加快时则症状比较突出。
3.感染由于非特异性及特异性免疫功能均低下，易继发各类细菌、病毒、真菌的感染，如呼吸道感染、肠道感染、尿路感染、败血症等。特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。
4.自发性低血糖 可突然发生，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升，但一般无抽搐，若未及时诊治，可因呼吸麻痹而死亡（很重要的并发症）。
（五）治疗 治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。
1. 积极处理各种危及生命的合并症如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、 肾衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。
2.祛除病因 积极治疗原发病，如纠正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。
3.调整饮食 应根据营养不良的程度、消化能力和对食物耐受情况逐渐调整饮食，不宜操之过急，尤其对于中、重度患儿，热量和营养物质供给应由低到高逐渐增加，否则引起消化紊乱反而加重病情。饮食选择时应选择小儿易消化吸收又含有高热量与高蛋白质的食物.。除乳类外，可用蛋、鱼、肝、瘦肉等，热能不够时可在食物中加少许植物油，此外应同时补充多种维生素、微量元素等（整体原则）。
（1）轻度营养不良：热卡从80～100kca1（334.72～418.4kJ）/（kg•d）、蛋白质3g/（kg•d）开始，逐渐增至热卡150～470kcal（627.6～711.28kJ）/（kg•d）、蛋白质3.5～4.5g/（kg•d），待体重接近正常后，再恢复至热卡100～120kca1（418.4～502.08kJ）/（kg •d）、蛋白质 3.0g/（kg•d）。
（2）中度营养不良：热卡从60～80kcal（251.04～334.72kJ）/（kg•d），蛋白质2g/（kg •d），脂肪1g/（kg•d）开始，逐渐增加，约1周后增至热量12Okcal（502.08kJ）/（kg•d），蛋白质 3g/（kg•d），脂肪1.8g/（kg•d），以后按轻度营养不良同样步骤调整。
（3）重度营养不良：热卡从40～60kcal（167.36～251.04kJ）/（kg•d）、蛋白质1.5～2g/（kg•d）、脂肪1g/（kg•d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。
4.促进消化 给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）以助消化。补充缺乏的维生素和微量元素（如A、B、C，锌、铁等），血锌降低者口服1%硫酸锌糖浆，从0.5ml/（kg•d）开始，逐渐增至2ml （kg•d），补充锌剂摄入可促进食欲、改善代谢。必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙，每次10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲（促进合成哦！）。对进食极少或拒绝进食者可试用胰岛素葡萄糖疗法，皮下注射正规胰岛素2～3U／次，每日 1～2次，在注射前需先服20～30g葡萄糖或静注25%葡萄糖40～60ml以防发生低血糖，每 1～2周为一疗程。
5.中医治疗 针灸、推拿、抚触、捏脊等疗法可起一定促进食欲作用。中药可服用参芩白术散等健脾补气药以帮助消化，促进吸收。
6.其他治疗 病情严重者、伴有明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血或输注白蛋白。同时可给予要素饮食或进行静脉高营养，酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白静脉滴注。
单纯性肥胖
单纯性肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多，使体重超过同性别、同身高小儿均值的20%以上者。可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、学龄前期和青春期（数值和年龄段掌握！）。
（一）病因 有遗传因素、营养过度、活动过少、饮食习惯及精神心理因素等。
（二）临床表现
1.患儿食欲旺盛且喜食甜食和高脂肪食物。
2.肥胖体型但全身皮下脂肪分布均匀，以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显，因脂肪过多致腹部、臀部、大腿皮肤出现白色或紫色纹。男孩因大腿会阴部脂肪堆积过多，阴茎埋入 会阴部而被误诊为阴茎发育不良或因乳房部脂肪丰厚而误诊为乳房发育。
3.明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。
4.过度肥胖由于脂肪过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足，呼吸浅快，肺泡换气量减少，出现低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭，称为肥胖-换气不良综合征（）。
5.由于怕被人讥笑而不愿与其他小儿交往，故常有心理障碍（如自卑、孤独、胆怯等）。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断 结合病史，临床表现及有关辅助检查，单纯性肥胖症诊断不难。体重超过同性别、同身高均值的10%～19%为超重，体重超过20%～29%为轻度肥胖；体重超过30%～49%为中度肥胖；体重超过50%为重度肥胖。体质指数（BMI）：是评价肥胖的另一种指标，指单位面积的体重，BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。BMI>同年龄、同性别的第95百分位数可诊断肥胖症。辅助检查项目有：①血甘油三酯、胆固醇大多增高，严重者可有β脂蛋白增高；②可有糖耐量曲线异常，高胰岛素血症；③血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低；④肝脏超声波检查常有脂肪肝（分度和辅助检查）。
2.鉴别诊断
（1）伴肥胖的遗传性疾病：①Prader-Willi综合征：呈周围型肥胖体态。身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良；②Laurenc-Moon-Biedl综合征：周围型肥胖、智能 轻度低下、视网膜色素沉着、多指（趾）、性功能低下；③Alstrom综合征：中央型肥胖、视网膜色 素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。
（2）伴肥胖的内分泌疾病：①肥胖生殖无能症（Frohlic syndrome）：本症继发于下丘脑和垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细，身材矮小，第二性征延迟或不出现；②其他内分泌疾病：如皮质醇增多症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均各有其特点，不难鉴别。
（四）治疗
1.控制饮食 限制热卡，推荐高蛋白质、低脂、低碳水化合物食谱，鼓励多吃体积大而热能低的蔬菜类食品。避免晚餐过饱、不吃夜宵、不吃零食，尽量避免含热量高的食物，如巧克力、奶油、糖果等。应该养成少吃多餐，减慢进食速度，细嚼慢咽等良好的饮食习惯。
2.增加运动 每天坚持运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快，不感到过度疲劳为原则。
3.心理治疗鼓励孩子自觉地控制食量，树立信心，坚持运动锻炼。
（五）预防
1.加强宣教 纠正越肥胖越健康的错误观念。在怀孕后期母亲应该开始预防，要适当控制饮食，防止胎儿体重增加过度。
2.强调母乳喂养减少添加高糖、高脂肪的辅食，饮食量要适度。6～8个月的婴儿若已有肥胖，应限制奶量，减少精制米面食品，以控制摄入过多的能量。
3.养成良好的生活习惯 不偏爱高糖、高脂肪的食物；避免长时间看电视、玩游戏机等**活动。
4.定期进行体重监测，及早发现肥胖倾向。（治疗与预防简单了解）
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