第1个回答 2023-03-07
消化内科病历书写注意点
一、 病史采集（主要消化内科常见症状）
1． 饮食情况：有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。
2． 吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。
3． 腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。
例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓
解，可有黄疸。
（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。
4． 恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。
例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。
5． 呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。
例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml ，共三次，混有少量食物残渣。
（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。
6． 腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常（如便秘）、发热。
例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm 3。
7． 黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。
例：（1）半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、
呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。
（2）二月前开始出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差，
有厌油、恶心、呕吐。
8．排便情况：有无腹泻或便秘，发生多久（急性或慢性），每日排便次数，腹泻时粪便
为水样、糊状、黏液便或脓血便，有无腹泻、便秘交替，是否伴有腹痛、发热。 例：两小时前突然出现解黄色水样便，共十余次，无脓血粘胨，无里急后重，伴脐周阵发性绞痛，自觉畏寒发热。
9． 腹胀、尿少、双下肢浮肿：发病时间，发展情况，尿量多少，双下肢浮肿程度，是否伴有胸闷、气急，是否有泡沫尿，是否伴有低热、盗汗，有无进行性消瘦，有无颜面部浮肿，有无厌油、纳差，有无关节酸痛、皮疹，有无黄疸。
例：三月前开始自觉腹胀，腹部逐渐隆起，同时尿量减少至约1000ml/日，出现双下肢轻度浮肿，上述症状逐步加重，并出现皮肤、双眼发黄，无颜面部浮肿，无泡
沫尿。
二、与消化科疾病密切相关的既往病史、个人史、家族史
1． 有无肝炎（何种）、血吸虫病、肝胆疾病、胃肠疾病史
2． 有无腹部手术史及术后情况
3． 烟酒嗜好程度及年限
4． 家族中有无类似疾病和肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史
例：（1）乙肝—>肝炎后肝硬化—>肝癌
（2）大量饮酒—>酒精性肝病
（3）消化性溃疡—>溃疡穿孔
（4）胆囊炎胆结石—>胰腺炎
（5）腹部手术史—>肠粘连
（6）胆囊切除术后—>残留结石，胆囊切除术后综合征。
三、消化科体格检查重点
1． 营养状态：有无消瘦体重下降。
2． 皮肤、黏膜：有无黄染、色素沉着，面色，有无毛细血管扩张，蜘蛛痣、肝掌、腹
壁表浅静脉曲张
3． 有无肝臭、锁骨上淋巴结肿大、男子乳房发育
4． 腹部：
视诊：腹部外形（膨隆，蛙状腹等），腹壁皮肤、腹部静脉曲张（显露|、曲张），胃肠型、蠕动波，是否存在腹式呼吸。
触诊：腹肌紧张程度、压痛及反跳痛、液波震颤
肝脾：大小、质地、边缘、触痛
包块：部位、大小、质地、表面情况、边界、压痛、移动性
叩诊：肝浊音界、肝区叩痛、腹部移动性浊音。
听诊：肠鸣音情况（消失、亢进、音调），胃区振水音，有无血管杂音。
5． 肛门指诊：痔疮、肛裂、肛瘘，肛管内壁是否光滑，有无肿块，指套有无染血
四、诊断
为提高诊断符合率，对尚未完全确诊的可写成：“待查”形式：
如：（一）腹痛待查（1）胆囊炎、胆结石（2）急性胰腺炎？
（二）上消化道出血：（1）消化性溃疡（2）胃癌？（3）xxxxx ？